Руководство по профилактике сердечных приступов и смерти у больных с атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы

С первой публикации (в 1995) Американской Сердечной Ассоциации согласительного заявления по вторичной профилактике, которая была подтверждена также Американским Колледжем Кардиологии, появились важные данные клинических испытаний, которые еще больше подтвердили достоинство агрессивного воздействия по уменьшению риска у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Агрессивное воздействие на факторы риска четко улучшает выживание пациентов, уменьшает текущие события, потребность в оперативном лечении и улучшает качество жизни этих пациентов.

Уникальные данные, полученные от последних клинических испытаний, были стимулом для пересмотра рекомендаций 1995 года. Например, многие исследования по снижению липидов произвели значительные изменения в Национальных рекомендациях по лечению заболеваний сердца, легких и крови у взрослых. Эти рекомендации определили целевые уровни холестерина, расширили показания для фармакотерапии и принуждают начинать терапию раньше. Аккумуляция данных о бета-блокаторах закончилась более широкими показаниями к их применению у большей группы больных. Исследование НОРЕ продемонстрировало выгоду лечения ингибитором АПФ (рамиприлом) у больных с высоким сердечно-сосудистым риском без острого эпизода в анамнезе. 

Данные от продолжающихся испытаний должны обеспечить понимание потенциальной выгоды от лечения пациентов с низким риском посредством комбинированной терапией. Исследование клопидогреля против аспирина CAPRIE показало преимущество клопидогреля у некоторых пациентов. Рекомендации по лечению диабета были обновлены, в них включены последние рекомендации Американской Ассоциации Диабета по лечению факторов риска у диабетиков и возросло число признаков, указывающих, что диабетики имеют высокий риск сердечно-сосудистых событий. Исследование HERS показало, что заместительная гормональная терапия эстрогенами неэффективна при вторичной профилактике. 

Авторы, пересматривавшие эти рекомендации, также рассмотрели другие важные исследования и сообщения, и включили их в список литературы. За 6 лет с издания предыдущих рекомендаций, два события сделали их весьма важными в клинической практике. Первое, старение населения продолжает увеличивать количество пациентов с диагнозом сердечно-сосудистого заболевания (около 12.4 миллионов). Второе, многократные исследования применения этих рекомендаций у больных дают обескураживающее заключение, что большая часть нуждающихся пациентов не получает лечения в фактической клинической практике. Наши ассоциации продолжают настаивать, чтобы все назначения для лечения каждого больного входили в план выявления адекватных пациентов, обеспечивая практикующих врачей полезными советами по напоминанию, и позволяя непрерывно оценивать успех в лечении тех больных, которым это может быть полезно.

 

Цели Рекомендации

Курение:

Цель – полное прекращение

Оцените применение табака. Сильно поощряйте больного и его семью, чтобы они прекратили курение и избегали пассивного курения. Дайте советы, обсудите, проведите фармакологическую терапию, включая замещение никотина и бупроприон, и включите больного в формальные программы прекращения курения по возможности.

Контроль АД:

Цель –

< 140/90 мм рт. ст. или

< 130/85 мм рт. ст.

(если ХНК или ХПН) или

< 130/80 мм рт. ст.

(если диабет)

Начните модификацию образа жизни (снижение повышенного веса тела, увеличение физической активности, уменьшение употребления алкоголя до умеренного, ограничение натриевых солей, акцент на употребление фруктов и овощей и обезжиренных молочных продуктов) у всех пациентов с АД систолическим > 130 мм рт. ст. или диастолическим > 80 мм рт. ст. Присоедините прием гипотензивных препаратов, подобранных индивидуально для каждого больного (например: с учетом возраста, расы, потребности в лекарствах с определенными преимуществами),если АД систолическое не < 140 мм рт. ст. или диастолическое не < 90 мм рт. ст. или если АД систолическое не < 130 мм рт. ст. или диастолическое не < 85 мм рт. ст. у больных с ХНК или ХПН (< 80 мм рт. ст. у больных с диабетом).

Коррекция липидов:

Первичная цель –

ЛПНП < 100 мг/дл

(2,6 ммоль/л)

Начните диету у всех пациентов (< 7% насыщенных жиров и < 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) общего холестерина) и пропагандируйте физическую активность и снижение повышенного веса. Поощряйте увеличение потребления омега-3 жирных кислот. Оцените липидный профиль у всех пациентов быстро, а при остром событии в течение 24 часов госпитализации. Если больной госпитализирован, обдумайте присоединение медикаментозной терапии для разгрузки. Добавьте лекарственную терапию в соответствии со следующим руководством:

ЛПНП < 100 мг/дл

(2,6 ммоль/л)

(исходно или на лечении)

Дальнейшая снижающая ЛПНП терапия не требуется.

 

ЛПНП 100 – 129 мг/дл

(2,6 – 3,36 ммоль/л)

(исходно или на лечении)

Терапевтический выбор:

Усильте ЛПНП

снижающую терапию

(статин или ресин*)

Фибраты или ниацин

(если низкие ЛПВП или высокие триглицериды)

Обдумайте комбинацию лекарственных средств

(статин + фибрат или ниацин) (если низкие ЛПВП или высокие триглицериды)

ЛПНП > 130 мг/дл

(3,36 ммоль/л)

(исходно или на лечении)

Усильте ЛПНП

снижающую терапию

(статин или ресин*)

Добавьте или увеличьте лекарственную терапию и мероприятия по изменению образа жизни

Коррекция липидов:

Вторичная цель –

Если триглицериды > 200 мг/дл (5,2 ммоль/л), то не ЛПВП † должны быть < 130 мг/дл (3,36 ммоль/л)

Если триглицериды > 150 мг/дл (3,9 ммоль/л) или ЛПВП < 40 мг/дл (1,0 ммоль/л): Подчеркните необходимость снижения повышенного веса и увеличения физической активности. Рекомендуйте бросить курить. Если триглицериды 200 – 499 мг/дл (5,2 – 13 ммоль/л): Обдумайте применение фибрата или ниацина после ЛПНП снижающей терапии*. Если триглицериды > 500 мг/дл (13 ммоль/л): Обдумайте применение фибрата или ниацина до ЛПНП снижающей терапии*. Обдумайте применение омега 3 жирных кислот, как помощника при высоких триглицеридах.

Физическая активность:

Минимальная цель –

30 минут 3 – 4 раза в неделю.

Оптимально ежедневно.

Оцените риск, предпочтительно с нагрузочным тестом, чтобы дать совет. Поощряйте минимум 30 – 60 минут активности, предпочтительно ежедневно или, по крайней мере, 3 – 4 раза в неделю (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание или другая аэробная активность) дополненные увеличением ежедневной активности в рамках стиля жизни (например, ходьба в перерывах на работе, садоводство, работа по домашнему хозяйству). Рекомендуйте медицинские надзираемые программы для больных со средним и высоким риском.

Контроль веса:

Цель – ИМТ 18,5 – 24,9 кг/м2

Сосчитайте ИМТ (индекс массы тела = вес / (рост в метрах)2) и измерьте окружность талии (как часть оценки веса). Следите за изменениями ИМТ и окружности талии в ходе лечения. Начните лечение повышенного веса и увеличьте физическую активность по возможности. Желательный ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2. Когда ИМТ > 25 кг/м2, цель для окружности талии у мужчин < 40 дюймов (102 см) и у женщин < 35 дюймов (89 см).

Лечение диабета:

Цель – Гемоглобин А1с < 7%

Подберите гипогликемическую терапию так, чтобы быстро достигнуть уровня глюкозы близкого к нормальному, который определяется гемоглобином А1с. Воздействуйте на другие риски (например, увеличьте физическую активность, снизьте повышенный вес, нормализуйте АД и снизьте повышенный холестерин).

Антитромботические средства / антикоагулянты

Начните и продолжайте принимать неопределенно долго аспирин в дозе от 75 до 325 мг в день, если он не противопоказан. Обдумайте применение клопидогреля 75 мг/день или варфарина, если аспирин противопоказан. Подберите дозу варфарина для достижения МНО 2,0 – 3,0 у больных после ИМ, когда варфарин показан, или, когда он противопоказан, назначьте аспирин или клопидогрель.

Ингибиторы АПФ

Лечите всех пациентов после ИМ неопределенно долго, начните прием рано у стабильных больных с высоким риском (передний ИМ, предшествующий ИМ, 2 класс по Киллипу [S3 галоп, хрипы, рентгенологические признаки ХНК]). Обдумайте постоянную хроническую терапию всем остальным пациентам с коронарной и другими сосудистыми заболеваниями при отсутствии противопоказаний.

Бета-блокаторы

Начните у всех пациентов после ИМ и острого коронарного синдрома. Продолжайте прием неопределенно долго. Соблюдайте обычные противопоказания. Применяйте при необходимости для лечения стенокардии, аритмий или артериальной гипертензии у всех остальных пацинтов.

 
Сокращения: АД – артериальное давление, АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, Гемоглобин А1с – наибольшая фракция гемоглобина взрослых, ИМ – инфаркт миокарда, ИМТ – индекс массы тела, ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, МНО – международное нормализованное отношение, ХНК – хроническая недостаточность кровообращения, ХПН – хроническая почечная недостаточность.

* – применение ресина относительно противопоказано, когда триглицериды < 200 мг/дл (5,2 ммоль/л).

† – не ЛПВП холестерин = общий холестерин минус ЛПВП холестерин.

Перевод с англ. Корзун А.И.
http://aritmii-net.narod.ru/

please wait...

Смотрите также:


У нас также читают: