Посмотреть меню

[ Кардиология: Об авторах | Популярные статьи по кардиологии | Для специалистов | Вопросы и ответы ]

Cовременные проблемы диагностики ишемических изменений миокарда в передней стенке левого желудочка

Введение

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день является темой очень актуальной. Это касается в том числе выявления патологических изменений в передней стенке левого желудочка, не смотря на то, что состояние миокарда в этой области хорошо отражается практически всеми методами, используемыми для диагностики ИБС, - электрокардиография (ЭКГ), коронарография, эхокардиография, радионуклидные методы и др. Тем не менее мы периодически встречаемся со случаями не диагностированного инфаркта миокарда (ИМ), затруднениями в дифференциальном диагнозе стенокардии и инфаркта (особенно «non Q» или повторного), стенокардии и некоронарогенных заболеваний миокарда именно при передней локализации патологических изменений. Научная медицинская литература содержит немало тому примеров. Подобные трудности меньше касаются клиник (которых к тому же очень и очень мало), где выполняются коронарография и инвазивные вмешательства на венечных артериях, и непосредственно затрагивают те лечебные учреждения (а их большинство), где едва ли не основным методом диагностики ИБС является ЭКГ. В очень большой степени это имеет отношение к скорой помощи.

Сущность проблемы состоит в том, что некоторые отделы передней стенки левого желудочка, например высокие (базальные), «эпигастральный треугольник» и другие «не видны» в 12 общепринятых отведениях или интерпретация изменений ЭКГ при локализации в них патологического процесса может быть неоднозначной. Эти отделы относятся к так называемым «немым зонам». Большинство же практических врачей переоценивает значение общепринятой системы, видя в ней все многообразие технических и методологических возможностей метода ЭКГ, что приводит к диагностическим ошибкам.

Целью настоящей работы является анализ и обобщение вопросов диагностики ишемических изменений миокарда в передней стенке левого желудочка и представление их  как современной проблемы требующей должного решения.

Задачи:
1.Объединение нерешенных вопросов диагностики патологических изменений миокарда в передней стенке левого желудочка у больных ИБС в клиническую проблему.
2.Формулировка ее как отдельной самостоятельной проблемы, требующей изучения, т.е. как предмет исследования.
3.Определение некоторых путей решения этой проблемы.
4.Изложения структуры и организации возможных исследований.
5.Обоснование целесообразности данного подхода на примере анализа взаимосвязи диагностики ишемических изменений миокарда в базальных отделах передней стенки с диагностикой этих изменений во всей передней стенке.

Исходные положения и обоснование проблемы. Переднюю стенку левого желудочка обычно делят на три сегмента – базальный, средний и верхушечный, каждый из которых может быть только собственно передним, пограничным с межжелудочковой перегородкой или боковой стенкой левого желудочка (субсегменты). Патологические изменения миокарда любого типа (ишемия, повреждение, некроз, рубцы) могут локализоваться только в одном или нескольких субсегментах  (как в рамках одного сегмента, так и в рамках двух или трех), большинстве или во всей передней стенке. Степень выраженности патологического процесса тоже может отличаться в разных участках передней стенки. Существует значительная вероятность локализации наибольших патологических изменений миокарда именно в тех отделах, которые относятся к так называемым «немым зонам».

Обусловлено это особенностями  кровоснабжения передней стенки. С этой позиции она является областью неоднородной. Различные участки передней стенки левого желудочка в основном кровоснабжаются из разных ветвей передней межжелудочковой артерии (в коронарографии выделяют 5-6 ее сегментов), но могут получать кровь из других венечных артерий, что зависит от анатомических особенностей и типа коронарного кровообращения, наличия анастомозов и развития коллатералей.

Настоящая работа посвящена отдельному вопросу - анализу взаимосвязи проблемы диагностики ишемических изменений миокарда в базальных отделах передней стенки с проблемой комплексной оценки во всей передней стенке. Патологические изменения в базальных отделах могут быть изолированными или являться частью подобных в среднем и верхушечном (или только в среднем) сегментах передней стенки левого желудочка сердца. Степень выраженности ишемии, повреждения и/или некроза в базальных отделах по сравнению с таковыми в других отделах передней стенки левого желудочка может быть различной (большая, одинаковая, меньшая).

Клиническая сторона проблемы. Исходя из изложенного, проблема сводится, с одной стороны, к вопросам диагностики ишемических изменений миокарда в базальных отделах, поскольку они «не видны» в общепринятой системе, а с другой стороны, к вопросам комплексной оценки выраженности патологических процессов в передней стенке левого желудочка именно с учетом поражения этих (базальных) отделов.
Не диагностированный высокий передний ИМ может иметь все последствия не диагностированного инфаркта иной локализации. Оценка же патологических изменений миокарда в передней стенке левого желудочка без учета состояния ее базальных отделов всегда будет неполной. Она может быть даже неправильной, если учесть возможность больших изменений миокарда именно в базальной области по сравнению со средними отделами.

Это касается как обратимых (ишемия и повреждение), так и необратимых (некроз, рубцы) патологических  изменений миокарда, что, в свою очередь, может отразиться на вопросах реабилитации, определении нетрудоспособности, прогнозе и т. д.

Решение данной проблемы заключается в разработке надежных, простых и недорогих в использовании способов и технологий диагностики ишемии, повреждения, некроза и рубцовых изменений в базальных отделах и в разработке принципов, методологии и системы комплексной оценки их выраженности во всей передней стенке левого желудочка.

Диагностика ишемических изменений миокарда в базальных отделах передней стенки левого желудочка методом ЭКГ может затрагивать вопросы создания новых отведений (или даже систем) ЭКГ; выявления новых диагностических критериев в системе 12 общепринятых отведений, которые могут быть достаточно надежными (высокая чувствительность и специфичность) или давать только предположительную информацию, систематизации новых и известных способов и критериев в диагностические алгоритмы, которые следует рассматривать как существенные составные части диагностических технологий.

Комплексная оценка предусматривает определение степени выраженности (глубина и распространенность) ишемических изменений в передней стенке левого желудочка; построение структурной схемы распределения и соотношения ишемии, повреждения, некроза, рубцовых изменений во всех ее отделах и создание образной модели патологического очага с выделением зон необратимых и обратимых изменений и их детализаций по степени выраженности.

Методология исследования

Для диагностики ишемических изменений в базальных отделах можно использовать общепризнанные «высокие» передние Вильсоновские отведения (в том числе в рамках метода ЭКГ картирования). Эти отведения является не только достаточно надежным для данной ситуации, но сами в свою очередь могут быть использованы для верификации других разрабатываемых способов. Исследования скорее всего следует начать с поиска соответствующих критериев в системе 12 общепринятых отведений. Последние, как мы уже отмечали, могут иметь самостоятельное значение, либо давать лишь информацию предположительного характера, которую следует рационально использовать в структуре диагностических алгоритмов.

Для решения вопросов комплексной оценки ишемических изменений миокарда в передней стенке левого желудочка необходимо исследовать частоту изолированного поражения базальных отделов, что является задачей очень трудной прежде всего методически; частоту сочетанного поражения базальных и средних отделов у пациентов с признаками поражения передней стенки левого желудочка в общепринятой системе ЭКГ; степень выраженности ишемических изменений в базальных отделах по сравнению с подобными в других отделах передней стенки.

Проблема как предмет исследования. Актуальность вопросов диагностики ИБС, потребности практического здравоохранения, не используемый еще полностью информационный потенциал метода ЭКГ, неизученность «немых зон» миокарда, к которым относятся передние базальные отделы левого желудочка, обоснованность и целесообразность целостного восприятия патологических изменений в сердце с максимальной их детализацией позволяют объединить нерешенные вопросы ЭКГ диагностики ишемических изменений миокарда передней стенки левого желудочка в самостоятельную проблему, которая может быть предметом исследования.

Анализ литературных данных, поиск в базах данных и сети Интернет показал, что досконально она не изучена. Это касается очень многих аспектов проблемы и прежде всего клинических и методологических. Даже термин «базальные отделы» часто сводят только к высоким отделам боковой стенки, характеризуемым отведениями I и aVL, отождествляя (необоснованно) их с таковыми в передней стенке левого желудочка. Особый интерес представляют вопросы систематизации сведений и целостного восприятия патологического процесса.

Заключение

Настоящая работа является теоретическим обоснованием целесообразности изучения вопросов диагностики ИМ и других форм ИБС (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз) у больных с поражением передней стенки левого желудочка сердца и выделения этих вопросов в отдельную проблему.
При всем своем «теоретическом подходе» работа может быть полезна для практических врачей, ибо поднятые вопросы продиктованы повседневной практикой.

Серафинович И.А., Корнелюк Д.Г.
Гродненский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
grodprofmed@mail.ru



Поделитесь информацией в своем блоге, в соц. сети, со своими посетителями!


Смотрите также:


У нас также читают:


- Кислица обыкновенная - описание, лекарственное сырье, приготовление и применение
- Влияние алкоголя на нервную систему. Содержание в крови - влияние на нервную систему, когда развивается алкоголизм

Перейти к меню раздела   



Партнерские ссылки