Лечение злокачественной артериальной гипертензии

Лечение

Целью антигипертензивного лечения являются снижение артериального давления  до целевого уровня для разных групп больных (гипотензивная терапия в узком смысле слова), предотвращение [либо отсрочка] возникновения сердечно-сосудистых осложнений, таких как инсульт, гипертрофия ЛЖ, ИБС (включая ОИМ и ХСН), снижение смертности и улучшение качества жизни больных.
Это достигается благодаря комплексному подходу к лечению, включающему немедикаментозные, медикаментозные, хирургические и детоксикационные методы.  
Принципы немедикаментозного лечения
1. Нормализация массы тела
2. Ограничение употребления алкоголя
3. Повышение физической активности
4. Ограничение потребления соли
5. Адекватное потребление K, Mg, Ca
6. Прекращение курения
7. Ограничение употребления животных жиров

Медикаментозное лечение

Учитывая сложный характер развития   ЗАГ  ,   в большинстве случаев необходи­мо проводить комбинированную терапию, включающую лекарственные средст­ва, воздействующие на различные звенья ее патогенеза.

К основным группам лекарственных средств, применяемых при лечении артериальной гипертонии, относятся:
1. Нейротропные и психотропные лекарственные средства, характеризу­ющиеся седативным, транквилизирующим и антидепрессивным действием.
2. Стимуляторы центральных а-адренорецепторов.
3. Симпатолитики.
4. Ганглиоблокаторы.
5. Периферические вазодилататоры с различными механизмами действия (а-адреноблокаторы; блокаторы медленных кальциевых каналов — верапа-мил, фенигидин, форедон; блокатор конвертируемого фермента ренина — кап-топрил).
6. Бета-адреноблокаторы.
7. Диуретические лекарственные средства.
При проведении индивидуальной фармакотерапии необходимо учитывать величину и характер повышения систолического и диастолического артери­ального давления, частоту сердечного ритма, состояние центральной гемоди­намики, функции почек, конституцию больного, характер и длительность про­водимой лекарственной терапии и, конечно, сопутствующие заболевания.

На первом этапе АД снижают не более чем на 25 % от исходного уровня. Затем, если позволяет состояние больного и отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, почечной недостаточности – снижают до целевого уровня.

Больные злокачественной гипертензией имеют нарушенные механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах, главным образом, - в мозге и почках. Поэтому неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным, опасным для жизни осложнениям.

Для уменьшения АД при данной патологии оказывается неэффективным применение одно- и двухкомпонентной схем лечения. Поэтому сразу используют комбинации трех или четырех препаратов первого ряда, например:1/ диуретик, b- адреноблокатор, иАПФ;2/ диуретик, антагонист кальция, иАПФ; 3/b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция, 4/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция, иАПФ.
 
Рассмотрим потенциально значимые тройные лекарственные комбинации:
a.Диуретики + бета-блокаторы + антагонисты кальция: очень мощная комбинация, которая может применяться при лечении злокачественной гипертензии.
b.Диуретики + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с гипертонией и сахарным диабетом, у которых имеется ИСГ или злокачественная гипертония.
c.Антагонисты AT1-рецепторов + антагонисты кальция + диуретики: эта тройная комбинация может помочь достичь целевых уровней АД (<130/85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.
d.Ингибиторы АПФ + антагонисты альфа-адренорецепторов + агонисты имидазолиновых рецепторов: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом, а также больных с метаболическим синдромом, особенно при наличии противопоказаний или плохой переносимости альфа-блокаторов.
e.Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция + бета-блокаторы: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца

Специфичность лечения злокачественной гипертензии обусловлена поражением органов – мишеней. В связи с этим проводится коррекция коронарной, цереброваскулярной и  почечной недостаточности.
Необходимо учитывать взаимодействие гипотензивных препаратов с лекарствами из других групп. Анализ данных литературы, касающихся результатов рандомизированных контролируемых исследований, свидетельствует о значительном ослаблении вазодилатирующего, натрийуретического и кардиопротективного эффектов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) при совместном назначении с индометацином и аспирином у больных с артериальной гипертензией,   ХСН  и   ОИМ . В некоторых исследованиях показано ослабление благоприятных эффектов ингибиторов АПФ при совместном назначении с другими нестероидными противовоспалительными средствами, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

При отсутствии адекватного эффекта  снижения  АД   в терапию дополнительно включают:
а/ препараты из группы резерва:
-доксазосин /а-адреноблокатор/   2-4  мг утром, эффективен также при
ДГПЖ,
эпросартан (Теветен®, Солвей Фарма)  по  600мг  утром, превосходит ингибиторы АПФ именно в аспекте снижения систолического давления .                                                      
- антагонисты 12-имидазолиновых рецепторов (моксонидин) ,    с наилучшей стороны зарекомендовал себя    у больных сахарным диабетом ,
динопростон (простагландин Е2) внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг в мин на фоне комбинированного лечения, проводится 2-4 инъекции, после чего устраняется резистентность к другим лекарственным средствам;
б/  нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5 мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение мозгового кровообращения;
в/  экстракорпоральные методы очистки крови: 2 – 3 процедуры гемосорбции или плазмофереза. При почечной недостаточности - гемодиализ или гемофильтрация.
при наличии отеков, резистентных к диуретикам – изолированная ультрафильтрация плазмы крови. Если улучшение не наблюдается и имеется уремия - показана трансплантация почек.
при реноваскулярной АГ, односторонней сморщенной почке, феохромоцитоме, первичном альдостеронизме, коарктации аорты – проводится хирургическое лечение.

Л. Кюлен (Keulen L.) и соавторы (Германия, США) в экспериментальных моделях на животных продемонстрировали положительное влияние агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина, широко применяемого для лечения артериальной гипертонии, на чувствительность тканей к инсулину. За время наблюдения достоверно улучшилось инсулин - зависимое усвоение глюкозы в скелетных мышцах, снизились уровни глюкозы и инсулина в плазме и увеличилась толерантность к глюкозе.

Авторы делают вывод, что применение моксонидина у больных, страдающих гипертензией в сочетании с инсулиновой резистентностью или диабетом 2 типа, позволить улучшить прогноз и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Необходимо помнить о возможности избыточного удаления натрия при интенсивном введении мочегонных. Это сопровождается дальнейшей активацией ренин-альдостероновой системы и повышением АД. Предпочтение надо отдать препаратам длительного действия либо ретардным формам. Это позволит избежать повышения АД и кардиоваскулярных осложнений в утренние часы. Следует помнить, что действие  ИАПФ  проявляется только через две недели, а БАБ через 4-6 недель от начала лечения. Поэтому изменения в протоколе лечения проводятся не ранее чем через месяц.

Диспансерное наблюдение проводится в поликлинике 1 раз в 3 месяца: измерение АД, проводят общеклинический и биохимический (уровень мочевины и креатинина крови) анализы крови, анализ мочи,  выполняют ЭКГ, изучают глазное дно, неврологический статус. При ухудшении состояния – повторная госпитализация.

Раповец В.А, Вальчук С.А.
  

please wait...

Смотрите также:


У нас также читают: