Атеросклероз: применение статинов, стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика

Кафедра военно-морской и общей терапии ВМедА, СПб, 2003.

На сегодняшний день самыми популярными в мире являются препараты группы СТАТИНОВ. Двое из них (симвастатин и аторвастатин) являются абсолютными лидерами по продажам среди всех фармакологических препаратов. Иногда говорят о «классовых» эффектах статинов, подразумевая при этом, что все они оказывают примерно одинаковое фармакологическое и органопротективное действие. Так ли это на самом деле? Все ли статины одинаковы? Ответу на этот вопрос и посвящен настоящий обзор.

В России зарегистрированы разными фирмами под разными названиями 5 молекул статинов. В данном обзоре мы будем анализировать 8 молекул. Еще три препарата это: снятый с производства и отозванный из аптек церивастатин (липобай, байкол, Bayer AG) и два новых препарата: заканчивающий 3 фазу клинических испытаний и в процессе регистрации в Великобритании и США розувастатин (крестор, AstraZeneca) и проходящий 2 фазу испытаний в Европе и США и в процессе регистрации в Японии – питавастатин (NK-104, Nisvastatin, Itavastatin, совместная разработка Novartis Pharma AG и 3 японских компаний: Kowa Co, Sankyo Co и NissanChem Co).

На правах вступления.

Официальная статистика смертности в РФ за 2002 г. (http://medafarm.ru/minzdrav/document/all_statistic.doc).

Рис. 1. Статистика смертности в РФ за 2002 год.

Первые 3 причины занимают 83% общей смертности, а безусловный лидер причин смертности россиян – сердечно-сосудистые заболевания – 56%. Грустно, что несчастные случаи (травмы, убийства, самоубийства, отравления, утопления и т.д.) занимают второе место среди причин смерти. Оценим сердечно-сосудистые заболевания в структуре смертности жителей РФ.

Рис. 2. Статистика сердечно-сосудистой смертности в РФ за 2002 год.

Как видно, ИБС и инсульты составляют 85% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2002 году или, путем несложных расчетов, 47,6% общей смертности.

Если говорить о профилактике смертности в РФ, то максимальный результат можно получить путем профилактики всего двух заболеваний: ИБС и нарушений мозгового кровообращения, а если точнее (с определенными оговорками), то одного – АТЕРОСКЛЕРОЗА, который составляет 47,6% общей смертности.

Но что же в действительности?

Рис. 3. Денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза и на лекарственные средства лечения его последствий. (Источник: Фармэксперт, 2000).

Как видно большинство затрат уходит на лечение последствий и осложнений, хотя куда более разумно постараться предотвратить эти последствия. Две поговорки: гром не грянет – мужик не перекрестится; вторая: знал бы – соломку постелил бы. Обе, на мой взгляд, к месту.

Путь каждого от здоровья и факторов риска до смерти был назван континуумом:

Рис. 4. Собственная версия сердечно-сосудистого континуума. (С использованием: Braunwald E. Heart disease 5-td ed. – Mendelsohn: 1997; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Журнал сердечная недостаточность. – 2002: Т.3, №1. – С. 8.). Мы оставили только твердые исходы и исключили суррогатные звенья: эндотелиальную дисфункцию, гибернацию, нейрогормоны и ремоделирование, а также добавили не сердечно-сосудистые исходы. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ХНК – хроническая недостаточность кровообращения, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.

В каком месте континуума находится больной в данное время и как замедлить дальнейшее течение континуума? Этим и занимается профилактика (ее принято делить на первичную и вторичную).

Подход к профилактике атеросклероза по-американски.

Первичная профилактика.

Обследование больного при первичной профилактике:

Анамнез.

- Стенокардия, ИМ, инсульт, перемежающая хромота, ТИА, аневризма аорты и др. признаки атеросклероза.

- ИМ или инсульт у ближайших родственников (родители, братья, сестры) в возрасте до 60 лет.

- Прием гипотензивных, гиполипидемических, антитромботических или противодиабетических препаратов.

- Курение: тип, продолжительность, число сигарет в день.

- Интенсивность и частота физической активности.

- Пищевое поведение.

Осмотр:

- Рост, вес, обхват талии.

- АД.

- Активный поиск клинических признаков атеросклероза: аортальные, бедренные, каротидные, подколенные шумы, отсутствие или снижение пульса, дистрофические изменения нижних конечностей.

Лабораторные исследования:

Исследование крови натощак:

- Общий холестерин

- ЛПНП холестерин

- ЛПВП холестерин

- Триглицериды

- Глюкоза

Дополнительные методы (если потребуются):

- ЭКГ в покое и при нагрузке.

- Липопротеин а1 при высоком риске

- С – реактивный белок

- 24 часовое мониторирование АД

- Допплерография сосудов

- Неинвазивная ангиография на компьютерном томографе

- Коронарография

Далее предлагается определить индивидуальный риск больного. Для этого существуют две шкалы.

Шкала риска PROCAM (http://www.chd-taskforce.com, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 1

Расчет баллов риска по возрасту и ЛПНП холестерину

ВОЗРАСТ, лет

баллы

ЛПНП холестерин

баллы

33 – 39

0

Мг/дл

Ммоль/л

40 – 44

6

< 100

< 2,59

0

45 – 49

11

100 – 129

2,59 – 3,36

5

50 – 54

16

130 – 159

3,37 – 4,13

10

55 – 59

21

160 – 189

4,14 – 4,91

14

60 – 65

26

> 190

> 4,92

20

Таблица 2

Расчет баллов риска по ЛПВП холестерину и триглицеридам

ЛПВП холестерин

баллы

Триглицериды

баллы

Мг/дл

Ммоль/л

Мг/дл

Ммоль/л

< 35

< 0,91

11

< 100

< 1,14

0

35 – 44

0,91 – 1,16

8

100 – 149

1,14 – 1,70

2

45 – 54

1,17 – 1,41

5

150 – 199

1,71 – 2,27

3

>/= 55

>/= 1,42

0

>/= 200

>/= 2,28

4

Таблица 3

Расчет баллов риска по наличию курения и сахарного диабета

КУРЕНИЕ сигарет

баллы

Сахарный ДИАБЕТ

баллы

В течение последних
12 месяцев

Диагностированный или уровень глюкозы натощак >/= 120 мг/дл (>/= 6,66 ммоль/л)

8

6

Нет

0

Нет

0

Таблица 4

Расчет баллов риска по наследственности и систолическому АД

Наследственность - инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет у ближайших родственников
(родители, братья, сестры)

баллы

Систолическое АД, mm Hg

баллы

4

< 120

0

Нет

0

120 – 129

2

130 – 139

3

140 – 159

5

>/= 160

8

Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.

Таблица 5

Суммарный 10-летний риск ишемических событий в зависимости от числа набранных баллов

Число баллов

10-лет. риск

Число баллов

10-лет. риск

Число баллов

10-лет. риск

</= 20

< 1,0

34

3,5

48

12,8

21

1,1

35

4,0

49

13,2

22

1,2

36

4,2

50

15,5

23

1,3

37

4,8

51

16,8

24

1,4

38

5,1

52

17,5

25

1,6

39

5,7

53

19,6

26

1,7

40

6,1

54

21,7

27

1,8

41

7,0

55

22,2

28

1,9

42

7,4

56

23,8

29

2,3

43

8,0

57

25,1

30

2,4

44

8,8

58

28,0

31

2,8

45

10,2

59

29,4

32

2,9

46

10,5

>/= 60

>/= 30,0

33

3,3

47

10,7

Шкала риска Framingham (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdf, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)

Для мужчин:

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 6

Расчет баллов риска у мужчин по возрасту

Возраст, лет

20 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

баллы

- 9

- 4

0

3

6

8

10

11

12

13

Таблица 7

Расчет баллов риска у мужчин по систолическому АД и ЛПВП холестерину

Систолическое АД,
mm Hg

Баллы у НЕ леченных

Баллы у леченных

ЛПВП холестерин

баллы

< 120

0

0

Мг/дл

Ммоль/л

120 – 129

0

1

>/= 60

>/= 1,55

- 1

130 – 139

1

2

50 – 59

1,30 – 1,54

0

140 – 159

1

2

40 – 49

1,04 – 1,29

1

>/= 160

2

3

< 40

< 1,04

2

Таблица 8

Расчет баллов риска у мужчин по общему холестерину

Общий холестерин

Мг/дл

< 160

160 – 199

200 – 239

240 – 270

>/= 280

Ммоль/л

< 4,14

4,14 – 5,17

5,18 – 6,21

6,22 – 7,24

>/= 7,25

Возраст

20 – 39

0

4

7

9

11

40 – 49

0

3

5

6

8

50 – 59

0

2

3

4

5

60 – 69

0

1

1

2

3

70 – 79

0

0

0

1

1

Таблица 9

Расчет баллов риска у мужчин по факту курения

Курение

Возраст

20 – 39

40 – 49

50 – 59

60 – 69

70 – 79

Нет

0

0

0

0

0

8

5

3

1

1

Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий у мужчин.

Таблица 10

Суммарный 10-летний риск ишемических событий у мужчин в зависимости от числа набранных баллов

Баллы

10-летний риск в %

Баллы

10-летний риск в %

< 0

< 1

9

5

0

1

10

6

1

1

11

8

2

1

12

10

3

1

13

12

4

1

14

16

5

2

15

20

6

2

16

25

7

3

>/= 17

>/= 30

8

4

Для женщин:

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 11

Расчет баллов риска для женщин по возрасту

Возраст, лет

20 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

баллы

- 7

- 3

0

3

6

8

10

12

14

16

Таблица 12

Расчет баллов риска для женщин по систолическому АД и ЛПВП холестерину

Систолическое АД,
mm Hg

Баллы у НЕ леченных

Баллы у леченных

ЛПВП холестерин

баллы

< 120

0

0

Мг/дл

Ммоль/л

120 – 129

1

3

>/= 60

>/= 1,55

- 1

130 – 139

2

4

50 – 59

1,30 – 1,54

0

140 – 159

3

5

40 – 49

1,04 – 1,29

1

>/= 160

4

6

< 40

< 1,04

2

Таблица 13

Расчет баллов риска для женщин по общему холестерину

Общий холестерин

Мг/дл

< 160

160 – 199

200 – 239

240 – 270

>/= 280

Ммоль/л

< 4,14

4,14 – 5,17

5,18 – 6,21

6,22 – 7,24

>/= 7,25

Возраст

20 – 39

0

4

8

11

13

40 – 49

0

3

6

8

10

50 – 59

0

2

4

5

7

60 – 69

0

1

2

3

4

70 – 79

0

1

1

2

2

Таблица 14

Расчет баллов риска для женщин по факту курения

Курение

Возраст

20 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

Нет

0

0

0

0

0

9

7

4

2

1

Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.

Таблица 15

Суммарный 10-летний риск ишемических событий у женщин в зависимости от числа набранных баллов

Баллы

10-летний риск в %

Баллы

10-летний риск в %

< 9

< 1

19

8

9 – 12

1

20

11

13 – 14

2

21

14

15

3

22

17

16

4

23

22

17

5

24

27

18

6

> 25

> 30

Существуют еще более простые таблицы определения риска ишемических событий при первичной профилактике (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf):

Для женщин:

Рис. 5. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у женщин

И для мужчин:

Рис. 6. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у мужчин

Корзун А.И., Кириллова М.В.


Смотрите также:

У нас также читают: