Медицинская документация - досье на самого себя

Посвящается моему другу,
замечательному хирургу Олегу Владимировичу,
человеку, который так и не научился писать

Любой вид профессиональной деятельности ассоциируется в нашей голове с совершенно определенными орудиями труда. Программист - компьютер, землекоп - лопата, официант - поднос и т. д. Подобные логические цепочки в отношении врачебного труда вполне очевидны. Врач, и это подтвердит каждый, представляется нам со стетоскопом, скальпелем, неврологическим молоточком, аппаратом для измерения давления и другими очень нужными штуками, предназначенными для того, чтобы ставить людям диагнозы и лечить после этого конкретные болезни.

Тем не менее, ни один врач не подтвердит вам того, казалось бы, очевидного факта, что его главными орудиями труда являются предметы специального медицинского назначения. Ибо большую часть рабочего времени врач проводит не в операционной, не у постели больного, не в беседах с родственниками. Большую часть времени врач пишет. И шагу не может он ступить без канцелярских принадлежностей - ручек, карандашей, фломастеров, бумаги, клея, скрепок и т.д.

Вы смотрели фильмы про врачей? И много ли они там пишут? Мало пишут! Они там думают, лечат и вообще спасают, - это называется социалистический реализм. После социалистического реализма фильмы про врачей не снимают, поскольку тяжкая жизнь проституток народу более интересна. Но и раньше и сейчас врачи пишут много. Много - это, мягко говоря. Одно только словосочетание "врачебный почерк" чего стоит!

Вы, и это вполне возможно, не догадываетесь, но автор точно знает, что ни в клятве Гиппократа, ни в Присяге Врача Советского Союза не было ни одного предложения со словами: "торжественно клянусь в образцовом порядке поддерживать медицинскую документацию".

Но загляните в кабинет вашего участкового терапевта, в ординаторскую любого отделения любого стационара, в комнатушку дежурного врача любой больницы - одно и тоже зрелище предстанет вашим глазам: пишущий человек в белом халате. И ваши весьма несвоевременные заглядывания, ваш тихий стук в дверь и робкое "можно?", ваше непростительное любопытство очень (!) мешают. Мешают писать!

Почему же так происходит? Кому это нужно? Неужели 7, еще раз по буквам СЕМЬ лет, следовало бесплатно, т.е. за государственный счет, обучать конкретного человека для того, чтобы он только и делал, что писал!?

Приобщение будущих врачей к писательскому труду действительно начинается со студенческой скамьи. Врачей подробно учат не только выявлению какого-либо симптома, но и тому, как описать этот симптом в истории болезни. Как больного расспросить, как выяснить все, на что он жалуется, как записать все это - записать правильно, грамотно и понятно. Там, где всякие будущие инженеры пишут курсовые проекты, будущие врачи пишут истории болезни. Преподаватель каждой клинической кафедры поставит студенту зачет и допустит к экзамену только после того, как прочитает подготовленную бедолагой-студентом историю болезни. И таких историй за годы обучения надобно написать десятки.

А наивные ребята, думавшие о том, что врач лишь лечит и принимает подарки от благодарных пациентов, начинают удивляться и задавать глупые вопросы, самый частый из которых - "для чего (для кого) это надо?".

И ребята получают ответ. Ответ, который поначалу шокирует, но постепенно перестает даже удивлять. Звучит это ответ так: "история болезни пишется для прокурора". Приведенную фразу, каждый окончивший медицинский институт, слышал десятки раз и почти от каждого преподавателя. Будущим врачам подробно разъясняется тот факт, что главным мерилом позволяющим оценить качество врачебного труда, является качество медицинской документации. В любой момент эта документация может быть изъята и проанализирована, а выявленные дефекты могу послужить основой для принятия административных мер взыскания, в лучшем случае, и для судебного разбирательства в худшем. Поэтому, дабы упредить возможные и высоко вероятные неприятности, надобно уметь писать.

***

Для чего нужна история болезни? С точки зрения здравого смысла, прежде всего для лечащего врача. В истории болезни описывается динамика симптомов болезни, там хранятся анализы, имеются записи и о диагнозе, и о назначенном лечении, о проведенных операциях, и о планах врача на будущее (что сделать, что назначить, что порекомендовать).

Записать все это можно по-разному. Бытовой пример. Диагноз: перегорела лампочка на кухне. Проведено лечение: замена лампочки. В истории болезни это будет выглядеть примерно так: жалобы на темноту в кухне. Неоднократные нажатия на кнопку включателя-выключателя не приводят к появлению света. Учитывая тот факт, что в коридоре свет горит, следует сделать вывод о том, что электричество не пропало. Дотянувшись до лампочки при помощи поставленного непосредственно под ней стула и вращательными движениями лампочку выкрутив, рассматриваем ее на свет. Отчетливо видна сгоревшая спираль... И т.д. про то, как вкрутили назад, как включили и как наступило выздоровление, т.е. свет появился.

Нам всем выдали одинаковые дипломы. В них написано о том, что мы врачи и из этого вполне логичен вывод: мы умеем и имеем право ставить диагнозы и лечить. Но те, кто нам эти дипломы выдал и те, кто нашей непосредственной работой руководит, постоянно сомневаются: а умеем ли? А имеем ли право? И каждый наш шаг, каждый диагноз, каждое назначенное лекарство, каждое проведенное исследование мы должны не просто сформулировать. Мы должны доказать! Доказать подробно все описав.

И, взяв в руки любую историю болезни, любой профессор и любой главный врач всегда сможет сказать: а доказательств маловато! Этот анализ отсутствует, этот не описан и совершенно зря не назначена аскорбиновая кислота! И вообще следует писать не "нога", а "нижняя конечность", не "ожог", а "термическая травма", да еще к тому же почерк неразборчив и какие-то пятна непонятные... Что это вы за врач, батенька, если даже историю болезни не можете в порядок привести!

Обманули нас профессора-учителя! Не причем тут прокуроры! Прокурору чем меньше написано, тем легче разобраться. Прокурору одно надо выяснить: диагноз и соответствие этому диагнозу того лечения и того обследования, что были проведены. А все остальное для кого?

Для порядка! Чтоб каждый знал свое место. Мы ведь на самих себя ведем досье, чтоб каждый руководитель знал - как мы думаем и думаем ли вообще, что мы знаем и знаем ли вообще что-нибудь. А за все, что мы пишем, нас же в любой момент очень легко можно и наказать. С медицинской документацией очень легко управлять здравоохранением. Что это вы там рот раскрыли? А ну-ка несите истории болезни на проверочку!

Каждая кафедра в обязательном порядке выпускает "Методические рекомендации по ведению истории болезни". Постоянно создаются инструкции: как писать, диагностировать и лечить. А врачей оказывается много. И на оставшихся, на тех, кто еще под сокращение не попал, не только больных остается больше, но и медицинской документации. Вот и получается, что управлять кадрами становится легче: документация хуже (меньше написано), значит больше "дефектов" и больше возможностей наказать за выявленные недостатки.

Может быть сначала следует не людей сокращать, а писанину? Может попросить умных ученых мужей, чтоб научили, как писать меньше, а возле больного быть дольше, чтоб было время оторваться от бумажек и в глаза заглянуть и поговорить по-человечески. Может быть, поручить проверяльщикам, чтоб разговаривали с врачами, а не с главными врачами, чтоб не истории болезни листали, а интересовались: как и чем можно помочь, что дать, а не что забрать и сократить.

А интересная задачка: если каждую историю болезни сократить на одну страничку, то сколько компьютеров можно бы было купить за год на сэкономленной бумаге?

К сожалению, существующая система медицинской документации не просто порочна. Это конкретное социальное зло. Ибо провоцирует неестественный отбор не по способностям, не по умению лечить, диагностировать, оперировать, а по якобы порядку в якобы очень нужных бумагах. И в этом минус государственного здравоохранения, ибо в частную клинику скорее пригласят Врача, чем Писателя.

***

Довольно далеко от нашего областного центра, в самой обычной районной больнице вот уже скоро 20 лет работает хирургом мой друг. Человек с по-настоящему золотыми руками. И когда было плохо лично мне и близким мне людям мы ползли к нему, чтобы получить то, чего нам всем так не хватает в нашей медицине - доброты, участия, мастерства.

Он хирург, что называется, от Бога. Замечательный врач, умный, эрудированный. В любой стране мира ведущие клиники дрались бы за такого врача. Он может сутками стоять в операционной, но его тошнит при одной мысли о необходимости взять в руки пишущие принадлежности.

Он никто! Не заведующий отделением и не кандидат наук, просто врач, даже не высшей категории, он без категории вообще. Похоже, у него нет шансов...

Комаровский Е.О.

 

Смотрите также:


У нас также читают: