Элементы анамнестической информации, значимые в прогнозировании тяжести состояния и вероятности осложнений у больных вирусным крупом

Анамнестическая информация традиционно рассматривается в качестве одного из важнейших факторов, позволяющих врачу сформулировать правильный клинический диагноз и выбрать адекватную тактику терапевтических воздействий. В то же время, определенные элементы анамнеза играют существенную роль в прогнозе заболевания.

Традиционно к таким элементам относятся:

1. Возраст пациента;

2. Наличие фоновой патологии;

3. Сроки заболевания;

4. Своевременность оказания и объем медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Сведения, касающиеся четырех указанных выше пунктов, всегда выясняются на этапе сбора анамнеза в приемном отделении стационара и находят соответствующее отражение в истории болезни.

Очевидна и прогностическая трактовка полученной информации - ранний детский возраст, наличие фоновой патологии, поздняя госпитализация, несвоевременное оказание и неадекватный объем медицинской помощи приводят к увеличению тяжести состояния и большей частоте осложнений.

Следует отметить, что, помимо традиционно выясняемых сведений, применительно к больным с вирусным крупом, существует целый ряд принципиально значимых элементов анамнестической информации.

Опыт лечения и прогнозирования исходов у больных с крупом на фоне ОРВИ показывает, что вероятность осложнений, главным образом развития пневмонии, определяется, прежде всего, нарушениями реологии мокроты и адекватностью лечебных мероприятий, направленных на ее (реологии) восстановление. Эффективность терапевтических воздействий на хорошо известные патогенетические механизмы вирусного крупа не равнозначна. Добиться уменьшения отека слизистой оболочки гортани несложно - это достигается своевременным использованием адекватной дозы глюкокортикостероидов, вводимых как парентерально, так и ингаляционно. Воздействие на явления спазма (седатики, спазмолитики, препараты кальция) не менее эффективны.

Неудивительно, что наибольшие терапевтические сложности связаны именно с ликвидацией гиперсекреторного синдрома, поскольку добиться должного уровня волемии и адекватности кашлевого дренажа удается далеко не всегда. Эффективность восстановления адекватной реологии мокроты во многом обусловлена не столько терапевтической тактикой, которая относительно стандартна, сколько исходным состоянием как самой мокроты, так и кашлевого дренажа на момент госпитализации. Неудивительна и очевидна прямая связь степени нарушения реологии мокроты, вероятности гиповентиляции определенных участков легких и развития в этой связи пневмонии.

Анализ более чем 5000 историй болезни детей, находившихся на лечении в 1-м отделении областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова (ОДИКБ) по поводу вирусного крупа за период 1993-1999 г.г., позволяет выделить элементы анамнестической информации, значимые в прогнозировании выраженных исходных нарушений реологии мокроты.

К таким элементам относятся:

1. Социально бытовые условия:

- температурный и влажностный режим, а также объем помещения, в котором находился ребенок до госпитализации;

- наличие накопителей пыли;

- использование обогревателей помещения;

- количество членов семьи.

Чем суше и теплее воздух, чем меньше объем помещения, чем дольше работает обогреватель, чем больше в помещении ковров и мягкой мебели, чем больше родственников окружает ребенка - тем хуже прогноз.

Математическая обработка процентной вероятности пневмонии достаточно сложна, но ориентировочный показатель следующий:

1,5%-2% умножить на каждый градус температуры выше 20 и умножить на количество суток, проведенных в этих условиях до госпитализации (разброс показателей 1,5 - 2 - связан с влажностью воздуха).

Несложно подсчитать, что если ребенок трое суток находился дома при температуре 24 градуса, то вероятность развития пневмонии равна (1,5-2%) х 4 х 3 = 18-24%.

2. Рецидивирующий круп.

Принципиально значимый момент - место, где осуществлялась терапия при первичном крупе. Тот факт, что помощь была оказана в специализированном отделении, означает, что родственники ребенка уже владеют теоретической информацией и практическими навыками по оказанию помощи. Подтверждение этого положения - при повторной госпитализации в 1-е отд. ОДИКБ пневмония развивается в 1,5 - 2,5 раза реже, чем при первичном обращении.

3. Тактика терапии на догоспитальном этапе.

Парадоксальность ситуации состоит в том, что в случаях, когда дети не осматривались участковыми педиатрами и им не назначалось лечение, вероятность осложнений меньше на 25-35%.

Это объясняется двумя факторами:

А.. Ранней госпитализацией в связи с острым началом заболевания преимущественно в ночное время;

Б. Неадекватностью проводимой терапии, а именно:

- запретом на прогулки;

- профилактическим назначением антибактериальных средств;

- неоправданно частым использованием антигистаминных препаратов с выраженным м-холинолитическим действием (супрастина, тавегила);

- использованием кашлевых антагонистов, наиболее часто - бронхолитина.

Выводы

Сбор анамнеза у больных с вирусным крупом позволяет прогнозировать вероятность возникновения бактериальных осложнений с последующим ранним использованием дополнительных методов обследование и, как следствие вышеизложенного, своевременной коррекцией терапевтических мероприятий.

К прогностически значимым элементам анамнеза относятся информация о социально-бытовых условиях, рецидивировании крупа и месте первичной госпитализации, данные о тактике терапии на догоспитальном этапе.

Комаровский Е.О.

please wait...

Смотрите также:


У нас также читают: