Посмотреть меню

[ Популярно о человеке: Анатомия человека | Физиология человека | Биология и генетика | Болезни, здоровье и человек ]

Руководство для врачей по оптимизации работы. Советы по улучшению диагностики заболеваний человека

Доктор медицинских наук профессор Л.Б. Наумов. Центр принятия медицинских решений, Факультет медицинских наук, Университет имени Бен-Гуриона, Беер-Шева, Израиль.

Prof. Leonid B. Naumov, M.D., D.Sc.Med. Beer-Sheva, POB 41, 84100, Israel. E-mail: Lnaumov@bgumail.bgu.ac.il

Цель работы: Выделить и кратко осветить ключевые проблемы современной медицины, медицинского образования и пути их решения. Это:
I. Диагностические проблемы.
II. Дидактические проблемы медицинского образования.
III. Проблемы компьютерной диагностики.
IV. Проблемы дистанционного обучения.
V. Организационные проблемы.
VI. Экономические проблемы.
VII. Коммуникационные проблемы.
VIII. Психологические проблемы
IX. Социальные проблемы.
X. Стратегические проблемы.

Методы: Сочетание нестандартного интеллектуального подхода к диагностике болезней (синдромное преобразование болезней, минимум решающих симптомов, алгоритмы дифференциальной диагностики) с оригинальными компьютерными экспертными системами.

Результаты: Сравнительная оценка традиционной и новаторской диагностики показала многократное улучшение диагностики посредством предлагаемых методов. При сравнении всегда соблюдался “принцип прочих равных условий.

Ключевые слова: Уровни обучения; Дидактическая система (ДС); Алгоритм Дифференциальной Диагностики (АДД); Диагностическая экспертная система;

Уважаемый коллега-читатель! Автор долго размышлял, как написать статью, чтобы она была убедительной для врача, студента, преподавателя медицинской школы? И не смог придумать ничего лучше, чем попытаться предложить читателю провести эксперимент на самом себе в главной ее диагностической части. Если у читателя результаты первоначальной диагностики улучшатся, то придется поверить в эффективность рекомендуемых методов. Для этого нужно выполнять предложенные в статье условия. В исходной диагностике могут участвовать врач-интернист, студент-медик старших курсов, преподаватель-клиницист, имеющие личный опыт в диагностике болезней.

Выполните, пожалуйста, следующее небольшое задание до того, как начнете чтение статьи. Перед Вами список 14 пациентов. Каждому из них проведено много различных исследований и выявлено множество разных симптомов. В списке приведен лишь минимум выявленных признаков. У каждого пациента они пронумерованы по числу выделенных симптомов. Возьмите отдельный листок бумаги и запишите свой предполагаемый диагноз у каждого пациента. Не смущайтесь, если представленных данных окажется недостаточно для Вашего диагноза. В этих случаях вместо диагноза поставьте ноль или прочерк. Сохраните листок со своими диагнозами.

1. 1. Правосторонняя тупая ноющая боль груди.

2. 1. Острая боль слева на верхушке; 2. При аускультации на верхушке систолический щелчок, усиленный в вертикальном положении пациента

3. 1. Острая левосторонняя боль в груди; 2. Слева на коже груди односторонние везикулярные высыпания.

4. 1. Правосторонняя острая боль в нижней части груди; 2. При осмотре кожа чистая; 3.На рентгенограмме грудной клетки патологические изменения отсутствуют; 4. Амилаза сыворотки превышает нормальные показатели в 3 раза.

5. 1. Острая правосторонняя боль в груди; 2. Кожа чистая; 3. На рентгенограмме грудной клетки справа выраженное утолщение плевры; 4. При пункционной биопсии плевры клетки мезотелиомы.

6. 1. Острая правосторонняя боль в груди; 2. Кожа чистая; 3. На рентгенограмме грудной клетки заметное уплотнение плевры справа; 4. При посеве мокроты обнаружена культура анаэробного актиномицелия.

7. 1. Острая загрудинная боль в груди; 2. Длительность боли больше чем 20 мин.; 3. Боль усиливается, при наклоне вперед.

8. 1. Загрудинная боль в груди; 2. Длительность боли больше чем 20 мин.; 3. Боль усиливается при глотании; 4. Сужение пищевода при контрастировании.

9. 1. Острая загрудинная боль в груди; 2. Длительность боли примерно 45 мин.; 3. Боль купируется нитроглицерином.

10. 1. Острая загрудинная боль в груди; 2. Длительность боли больше чем 20 мин.; 3. Боль не изменяется при наклоне вперед и при глотании, но исчезает после приема соды.

11. 1. Острая загрудинная боль груди; 2. Боль не исчезает в течение 1 часа от начала; 3. Боль не купируется нитроглицерином, содой, и не усиливается при наклоне вперед и глотании. 4. На ЭКГ серийные ишемические изменения.

12. 1. Острая загрудинная боль в груди; 2. Боль продолжается три часа; 3. Боль не купируется приемом соды, нитроглицерина, и не усиливается при глотании и при наклоне вперед. 4. Внезапный приступ сильной одышки.

13. 1. Острая загрудинная боль в груди; 2. Длительность боли 40 мин.; 3. Боль не усиливается при наклоне вперед и глотании и не уменьшается после приема соды и нитроглицерина; 4. Присоединившаяся боль в животе прекратилась после отхождения газов.

14. 1. Острая загрудинная боль в груди; 2. Боль длится 5-6 мин; 3. Боль не усиливается при наклоне вперед и глотании, и не уменьшается после приема соды и нитроглицерина; 4. При эхокардиографии сердца разделение створки митрального клапана.

Не важно, что вызывает болезнь, важно, что ее устраняет
А. Цельс

Введение.

Статья основана на 150 публикациях автора, включая много книг, руководств, учебников, для студентов, врачей и преподавателей медицинских вузов. Приведенные в этой статье методы были разработаны автором на впервые созданной и руководимой им кафедре педагогики и оптимизации высшего медицинского образования Новосибирского медицинского института, и продолжены в Израиле. Высшее медицинское образование в Израиле методологически идентично таковому в США. Материальные и технические условия обучения студентов и врачей на Западе существенно лучше, чем в бывшем СССР. Но сравнительные результаты традиционной диагностики, и посредством авторских разработок одинаковы, как в Новосибирске, так и в Беер-Шеве. Здесь и там очевидны недостатки классического медицинского образования, с одной стороны, и преимущества новых оригинальных методов оптимизации профессионального обучения, с другой. Следовательно, успех или неуспех врачебной практики определяют принципы клинического мышления и обучения – традиционного, классического, или нового, оптимального. Именно поэтому автор надеется, что сведения, изложенные в данной статье, имеют международное значение, и будут полезны, как западному, так и российскому коллеге.

Сначала о понятии. По автору, Оптимизация высшего образования – это приведение системы образования к такому уровню, который может обеспечить каждому учащемуся стабильные максимальные результаты обучения и воспитания, близкие к их теоретическим пределам, наиболее экономным путем с минимальными затратами времени, усилий и средств учащихся и педагогов.

Почему сказанного нет ныне? Почему многолетние декларации о реформах образования не выходят за рамки заведомо обреченных на неуспех экстенсивных подходов типа удлинения сроков обучения? В чем проблемы? Где искать пути и методы оптимизации профессионального образования, в частности, медицинского, и конкретно, в экстремальных условиях скорой помощи?

Для современной медицинской науки, практики, и профессионального медицинского образования характерны десять больших проблем, перечисленных выше в резюме (Цель работы). Эти проблемы характерны для всей клинической медицины, но здесь они кратко рассматриваются, главным образом, применительно к диагностике некоторых внутренних болезней.

Социальное, экономическое, медицинское, образовательное и стратегическое значение оптимизации названных проблем определяется простым соображением. 24 страны, члены Организации Экономического Сотрудничества и Развития (OECD) имеют население около 885 млн. человек, около 2 млн. врачей и около 7 млн. больничных коек [36,49]. В мире есть 1642 высших медицинских школы [57]. Отсюда легко предсказать мировое значение оптимизации медицинского образования и профессиональной деятельности врачей в диагностике болезней, связанное с продолжительностью и качеством жизни. Особенно острое значение такая оптимизация имеет для России с ее нынешним состоянием экономики и медицины.

Среди многих сотен профессий имеются такие, которые, по международной классификации, считаются опасными из-за их влияния на жизнь и здоровье многих людей. К опасным относятся профессии пилотов воздушных пассажирских лайнеров, капитанов морских и речных пассажирских кораблей, машинистов локомотивов пассажирских поездов, и даже водителей автобусов. К категории опасных относится и профессия врача. Жизнь и здоровье сотен миллионов людей напрямую зависит от диагностической квалификации врачей. Представители опасных профессий нуждаются в самом высоком уровне профессионального образования и постоянной оптимизации их практических навыков в течение всей профессиональной деятельности.

Двойную опасность представляет работа врача в условиях экстренной помощи. С одной стороны, это повышенная опасность для пациентов. С другой стороны, это высокая опасность для самих врачей, обусловленная спецификой их работы: 1) Очень ограниченное время (минуты!) для убедительной дифференциальной диагностики и установления достоверного(!) диагноза. 2) Невозможность использовать дополнительные методы исследования для уточнения диагноза, кроме самых элементарных (общий анализ крови, ЭКГ). 3) Высокая моральная и юридическая ответственность врача. 4) Высокое эмоциональное напряжение врача при постоянной работе в данных экстремальных условиях.

Каковы же пути оптимизации работы врача, и на скорой помощи, в частности? Ясно, что две последние особенности (3-4) останутся вечными и неизменными. Остается попытка существенно улучшить результаты диагностической деятельности врача при минимуме времени и медицинских исследований.

Автор разработал 15 оригинальных научных и методологических направлений и 70 методов оптимизации профессионального медицинского образования. Этот обширный опыт отражен в 150 публикациях, включая много книг, учебников и руководств для студентов-медиков, врачей, и преподавателей мединститутов.

Эта статья основана на следующих наиболее эффективных разработках автора:

1. Оригинальная парадигма интеллектуальной деятельности при диагностике болезней и адекватном эффективном обучении [11]

2. Оригинальное программированное руководство для врачей [2]и преподавателей [7].

3. Оригинальные алгоритмы дифференциальной диагностики [3,4,6-8,10,12-14,42-44].

4. Оригинальные компьютерные медицинские диагностические экспертные системы, основанные на первых трех достижениях [5,9,15-19,43-44].

Человеческий разум испытывает меньше трудностей, когда он продвигается вперед,
чем тогда, когда он углубляется в самого себя
П. Лаплас

I. Диагностические проблемы, и их решение.

Рассмотрим состояние проблемы на примере острой боли в груди. Десятки миллионов пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами посещают врачей ежедневно, многие из них в экстренном порядке. Каждый четвертый американец (68 млн.) страдает от сердечно-сосудистых расстройств. Полмиллиона пациентов ежегодно обращается с острыми сердечными приступами и почти половина из них моложе 65 лет [37]. Более 3 млн. пациентов ежегодно госпитализируются в США с острой болью в груди, что обходится в сумму более 3 млрд. долларов [47]. Однако, только у 10-15% больных с острой болью в груди обнаруживают инфаркт миокарда [54]. Быстрая и надежная дифференциальная диагностика должна быть выполнена в приемном покое, куда с жалобами на острую боль в груди поступает 4-7% всех пациентов [33]. Однако, даже в прекрасно оснащенных приемных покоях американских больниц часты диагностические ошибки. Среди пациентов с острой болью груди, направляемых для коронарографии, до 30 % не имеют никакой коронарной патологии (300,000 нормальных коронарных артериограмм ежегодно!) [28].

Десятки различных болезней сопровождаются синдромом острой боли в груди. Поэтому, актуальность поиска эффективной ранней диагностики и адекватного лечения этих болезней очевидна. Например, в США организовано много Центров Боли в Груди, где концентрируются лучшие силы и средства [55]. Тем не менее, диагностические ошибки остаются нередкими. У 25 практикующих врачей правильный диагноз был только в 82% [23]. Судебные иски при ошибках диагностики ИМ составляли 25,5% [24]. Даже в приемном покое ИМ был пропущен в 27% [26]. Диагноз легочного рака был ошибочным в 76,7% [26]. Ошибки в диагностике легочной эмболии достигали 61% и даже к 87% (!) [53]. 76% пациентов были отправлены из приемного покоя домой без госпитализации [32], но в 16% диагноз ИМ не был поставлен, потому, что не выполнены тесты, необходимые для ИМ. Это вызвало 48% внутрибольничной летальности и 59% внезапной смерти [39]. 4-10% пациентов с острой болью в груди и острым ИМ выписаны из приемного покоя без госпитализации [49]. В 24% ИМ не был диагностирован клинически и распознан только на вскрытии. В 33%, сердечная недостаточность не была диагностирована прижизненно, а только на секции [30]. Врачи общего профиля направляют больных на различные дополнительные исследования вдвое чаще, чем кардиологи (69,6% против 36,2%) [52].

Общий итог качества диагностики в США (заметим в скобках, существенно лучшей, чем во многих других странах, включая нынешнюю Россию) характеризуют следующие впечатляющие данные. В США, где практикует 300,000 врачей, ежегодно умирает от диагностических ошибок 150,000 (!) человек [21]

Знание некоторых принципов легко
возмещает незнание некоторых фактов.
Гельвеций

Пути и принципы решения диагностических проблем.

Три крупных направления являются основой диагностики как науки:
1. Врачебная диагностическая техника;
2. Семиология – диагностическое значение симптомов болезни;
3. Методика диагноза – особенности мышления врача при распознавании заболеваний.

За последние десятилетия фантастические достижения получены на техническом направлении диагностики (контрастные рентгенологические исследования, ультразвук, компьютерная томография, магнитный резонанс, тонкие лабораторные тесты, разнообразная эндоскопия, биопсия, и т.д.). В результате, с одной стороны, врач получает практически прямой диагноз, не требующий дифференциальной диагностики. Но с другой стороны, происходит многократное увеличение числа диагностических исследований, удлинение срока диагностики, и резкое возрастание стоимости диагноза. Задержка окончательного диагноза, возникновение многих социальных проблем, сложные негативные психологические взаимоотношения пациентов с врачами, отдаление врача от больного, общее увеличение стоимости здравоохранения, и т.д. – далеко не полная плата за совершенство диагностической техники.

Тем не менее, диагностические проблемы все еще с поразительным упорством пытаются решать экстенсивными идеями, методами и средствами. Семиология и эффективная методика интеллектуального процесса диагностического принятия решений почти не изучены. Рассмотрим их вкратце.

Самый ценный инструмент, которым
располагает врач, находится на его плечах
Поговорка

Компоненты оптимизации процесса диагностического принятия решений.

Новая концепция основана на следующих трех оптимальных принципах и методах диагностики, которые были разработаны (b, c) и улучшены (a) автором.

a) Синдромный принцип диагностики, т.е. распознавание и разграничение болезней, в основу которого положены мыслительные операции только с теми патологическими процессами и болезнями, которые проявляются единым ведущим синдромом, независимо от их патогенеза, принадлежности к разным нозологическим единицам, группировкам болезней, или даже если они поражают разные органы и системы.

Быстро и легко проводится межсиндромная дифференциальная диагностика и выделяется наиболее яркий ведущий синдром (клинический, рентгенологический, лабораторный, и т.п.). С ведущего синдрома начинается внутрисиндромный дифференциально-диагностический процесс.

b) Принцип оптимальной диагностической целесообразности - эффективная дифференци-альная диагностика и достоверное распознавание болезней в кратчайшее время при минимальном объеме врачебных исследований и учете минимального числа решающих симптомов.

При таком подходе вместо количественной оценки каждого признака и подсчета вероятности каждой болезни, нужно выяснить единственный вопрос, присутствует, или нет решающий разграничительный симптом на каждом последующем этапе мышления. Высокая степень экономии времени, усилий и средств очевидна.

с) Алгоритм Дифференциальной Диагностики (АДД) - это точное общепонятное предписание для поэтапного выполнения кратчайшим путем элементарных интеллектуальных операций и действий в оптимальной последовательности для установления диагноза всех или большей части наиболее важных болезней, проявляющихся данным ведущим синдромом.

Достоверный диагноз может быть достигнут только при условии, что на каждом этапе процесса мышления все соответствующие интеллектуальные операции выполнены правильно (рис. 1). Но, если на любом этапе будет допущена хотя бы единственная ошибка, тогда правильный диагноз даже в принципе невозможен. Поскольку при нозологическом принципе мышления ошибки совершаются на многих, иногда на всех этапах (косые пунктирные линии на рис. 1), количество диагностических ошибок очень велико.



Поделитесь информацией в своем блоге, в соц. сети, со своими посетителями!


Смотрите также:


У нас также читают:


- Наркомания как болезнь, реабилитация, легализация наркотиков - статистика, легализация наркотиков - за и против, законодательство России, наркомания как болезнь, реабилитация, этапы
- Мужское бесплодие: обследование и анамнез больного - материалы для специалистов

Перейти к меню раздела   



Партнерские ссылки

Рекламные ссылки