Особенности диагностики заболеваний в организме. Проблемы компьютерной диагностики

Комментируя алгоритмическую диагностику, легко возразить, что симптомы, представлен-ные в АДД, встречаются и при других болезнях, диагнозы, приведенные в АДД, могут быть пос-тавлены и по другим симптомам, и т.п. Легко также предъявить и частные возражения, напри-мер, для острого панкреатита типична острая боль в эпигастрии, а не боль в груди. Однако врачи работают в повседневной реальности, а не в статистическом управлении. Поэтому, если даже редкая клиническая ситуация имеет место, алгоритм обеспечит соответствующую дифференци-альную диагностику и точный диагноз. Но если АДД посвящен ведущему синдрому "Острая боль в эпигастрии", тогда алгоритм будет включать диагнозы и типичного острого панкреатита, и атипичного "брюшного" острого ИМ, и другие диагнозы, сопровождающиеся данным синдро-мом.

Автор разработал данный иллюстративный алгоритмом, с этой комбинацией решающих симптомов именно для данных диагнозов в данной комбинации. Однако, любые другие истин-ные АДД имеют те же самые структуру, свойства и преимущества, которые представлены в данном демонстрационном фрагменте АДД для острой боли груди. Практический смысл данного АДД в иллюстрации того, что:

1. Самые различные нозологические единицы, к тому же, поражающие разные органы и сис-темы, легко объединяются единым общим синдромом и распознаются посредством единого АДД.

2. Эффективная дифференциальная диагностика может быть проведена в течение нескольких минут, и даже секунд, посредством самых простых методических средств, как жалобы, анамнез, аускультация.

Алгоритм дифференциальной диагностики болезней, проявляющихся острой болью в груди.

Часть II алгоритма.

Если у читателя возникнет желание провести клиническое испытание предлагаемого АДД, автор должен предостеречь от возможного разочарования. В реальной клинической практике в условиях скорой помощи встретится много болезней с острой болью груди, которые не представлены в алгоритме. Следовательно, правильный диагноз не будет установлен, поскольку ни соответствующие симптомы, ни диагнозы не включены в алгоритм. Например, более 40 болезней сопровождаются острой загрудинной болью, но в приведенном АДД представлены только 8 болезней с таким признаком. Но ретроспективное клиническое испытание данного АДД можно провести убедительно и надежно. Тогда алгоритм будет проверен на тех пациентах, у которых любые из упомянутых в АДД 14 диагнозов уже установлены, доказаны и документально зафиксированы. В этих случаях по записям в историях болезни легко проверить следующие параметры:

1) Совпадение или расхождение обычных и алгоритмических диагнозов. Проверить, установлены ли первичные окончательные диагнозы, записанные в историях болезни, посредством методов золотого стандарта, доказывающих достоверность диагнозов. Наиболее убедительные методы золотого стандарта приведены в скобках под каждым диагнозом в АДД.

2) Число и разнообразие медицинских исследований и тестов, используемых в традиционной и алгоритмической диагностике болезни.

3) Число симптомов, записанных в истории болезни, и число симптомов в алгоритме, обеспечивающих установление каждого из сопоставляемых диагнозов.

4) Время обычной и алгоритмической диагностики. Время обычной диагностики можно проверить по датам записи в истории болезни от момента поступления до даты установления окончательного диагноза. Время алгоритмического диагноза определите с секундомером в руке.

Эти четыре основных параметра позволят выполнить убедительную сравнительную ретроспективную оценку традиционной и алгоритмической диагностики тех же самых болезней. Для алгоритмической диагностики текущих больных должно быть принято во внимание вышеупомянутое предупреждение и ограничение.

Рассмотрим содержание АДД и методику алгоритмической диагностики, а заодно, и ее экономичность. Прежде всего, диагностика начинается с синдромного принципа мышления. Приведенный оригинальный АДД предназначен для дифференциальной диагностики и распознавания болезней, сопровождающихся болью в груди. И все дифференцируемые болезни относятся к данному синдрому и распознаются данным АДД (Табл. 1). Кстати, этих болезней не 14, как в первоначальном списке, а 17, потому что три из них могут иметь разные симптомы и распознаются, соответственно, по разным ветвям АДД (актиномикоз легких, острый панкреатит и мезотелиома плевры)

17 разных диагнозов устанавливаются посредством всего 9 методов исследования:
1. Беседа с пациентом (жалобы и анамнез); 2. Осмотр кожи; 3. Аускультация сердца; 4. Рентгенограмма грудной клетки; 5. Контрастная рентгеноскопия пищевода; 6.ЭКГ; 7. Амилаза сыворотки; 8. Бактериологический посев мокроты; 9. Плевральная биопсия.

При этом более сложные методы 7, 8 и 9 используются единственный раз и лишь на последнем этапе диагностики, когда все остальные вероятные диагнозы уже исключены. Такая алгоритмическая диагностика в условиях скорой помощи отнимает минуты, и даже секунды. Минимальная финансовая стоимость каждого диагноза также очевидна.

Сравните ваши самостоятельные диагнозы, поставленные по пронумерованным симптомам в исходном списке, с алгоритмическими диагнозами, поставленными по этим же симптомам. Диагнозы 1-14 обозначены в алгоритме жирным шрифтом и подчеркнуты. Жирным курсивом с номерами 1-4 перечислен минимум симптомов, посредством которых АДД обеспечивает быструю правильную диагностику.

Итак, выражение 12. (1/4 [1,2,3,4]) означает следующее: пациент 12, использован 1 метод исследования (беседа с больным жалобы и анамнез) и 4 симптома 1,2,3,4. Данный пример трактуется по АДД следующим образом (см. Табл. 1 и перечень симптомов в начале статьи).

12. 1. Острая загрудинная боль в груди; 2. Боль продолжается три часа; 3. Боль не купируется приемом соды, нитроглицерина, и не усиливается при глотании и при наклоне вперед. 4. Внезапный приступ сильной одышки. Д-з: Острая массивная легочная эмболия.

Сравните все свои собственные и алгоритмические диагнозы указанным способом.

1. (1/2 [1]).Д-з: Актиномикоз легких

2. (2/2 [1,2]) Д-з: Пролапс митрального клапана.

3. (2/2 [1,2]). Д-з: Опоясывающий лишай

4. (3/3 [1,2,3]) Д-з: Острый панкреатит

5. (4/4 [1,2,3,4]) Д-з: Мезотелиома плевры

6. (4/4 [1,2,3,4]) Д-з: Актиномикоз легких

7. (1/3 [1,2,3]) Д-з: Острый негнойный перикардит

8. (1/3 [1,2,3]) Д-з: Диффузный спазм пищевода

9. (1/3 [1,2,3]) Д-з: Стенокардия

10. (1/3 [1,2,3]) Д-з: Рефлюкс-эзофагит

11. (2/4 [1,2,3,4]) Д-з: Острый инфаркт миокарда

12. (1/4 [1,2,3,4]) Д-з: Острая массивная легочная эмболия

13. (1/4 [1,2,3,4]) Д-з: Синдром раздражения толстой кишки

14. (2/4 [1,2,3,4]) Д-з: Пролапс митрального клапана

Итак, 17 различных диагнозов установлены посредством АДД с помощью лишь 9 методов, и 44 симптомов. Очень важно, что для диагностики использовались самые простые методы. Для всех 17 диагнозов использовалась беседа с пациентом (жалобы и анамнез). Для 4 диагнозов применялся осмотр. Для 1 диагноза аускультация сердца. Для 3 рентгенограмма грудной клетки. В 1 случае рентгеноскопия пищевода. В 1 случае ЭКГ. В 1 случае амилаза сыворотки. В 1 случае бактериологическое исследование мокроты, и в 1 случае биопсия плевры.

Сравните число ваших начальных, и алгоритмических диагнозов, методов и симптомов. Преимущества алгоритмического клинического мышления в диагностике и медицинском образовании, в сравнении с традиционными, представляются очевидными. Сравните также стоимость диагноза, время диагностики, усилия врачей, психологическое и материальное напряжение пациентов в процессе многочисленных исследований, особенно, дорогостоящих инвазивных, и т.д. при обычном и алгоритмическом процессах диагностики.

При сравнительной оценке традиционной и алгоритмической диагностики полезно вспомнить, что диагностика болезней подобна доказательству геометрической теоремы, когда нужны только те аргументы, которые необходимы и достаточны для доказательства. В отличие от синдромного алгоритмического мышления, традиционная диагностика щедро предлагает врачу обилие симптомов, среди которых абсолютное большинство избыточных, ненужных для выделения данной болезни среди других сходных заболеваний. При этом мышление врача не ограничивается рассмотрением только тех признаков, которые достаточны для доказательства достоверного диагноза. Зато настоящий алгоритм обеспечивает врачу минимум симптомов, достаточных и решающих для дифференциальной диагностики и окончательного диагноза.

Стратегически важна последовательность выявления симптомов. Экстренная дифференциальная диагностика начинается с наиболее опасных болезней. Это представлено в левом столбце АДД, где сконцентрированы болезни, вызывающие загрудинную боль. В условиях скорой помощи вероятные грудные катастрофы ОИМ и легочная эмболия распознаются за несколько секунд и минут (вопросы ответы, элементарные действия, ЭКГ) с исключением других вероятных сходных болезней. Важно также, что окончательные диагнозы могут быть установлены минимальными методами золотого стандарта, которые обозначены в Табл. 1 в скобках.

Так на практике выглядят приведенные выше четыре особенности оптимального клинического мышления, которые радикально улучшают первую из названных диагностическую проблему.

К сожалению, в медицинской литературе и практике отсутствуют АДД для важнейших состояний, с которыми встречается врач скорой помощи. Это и не удивительно, если учесть, что для такой работы необходимо создать алгоритмы, содержащие все ведущие синдромы и все, или большую часть острых заболеваний и состояний, проявляющихся этими синдромами, независимо от локализации, патогенеза, этиологии и особенностей патологического процесса.

При наличии соответствующих клинических синдромов дифференциальная диагностика должна начинаться с наиболее опасных болезней, обусловливающих смертельно опасные грудные, мозговые или брюшные катастрофы, независимо от локализации и этиологии внезапного патологического состояния. Стратегически это оптимальный подход.

Следующие соображения могут оказаться полезными в практике врача скорой помощи. Ниже перечислены важнейшие ведущие синдромы, болезни и состояния, наиболее вероятные при данных синдромах, и требующие экстренной диагностики и адекватной помощи.

1. Острая боль в груди
1. Острый инфаркт миокарда ОИМ; 2. Спонтанный или травматический пневмоторакс; 3. Легочная эмболия; 4. Расслаивающая аневризма аорты; 5. Шейный и/или грудной остеохондроз.

2. Острая боль в эпигастрии
1. Ущемленная хиатальная грыжа; 2. Перфорация высокой язвы желудка; 3. Окклюзия брюшной аорты и ветвей; 4. Брюшная форма ОИМ.

3. Внезапная одышка
1.ОИМ; 2. Сердечная астма; 3. Легочная эмболия; 4. Аспирация инородного тела. 5. Выпотной перикардит.

4. Внезапная потеря сознания
1. Внезапная кардиогенная смерть; 2. Мозговая эмболия или инсульт; 3. Легочная эмболия; 4. ОИМ; 5. Расслаивающая аневризма аорты.

5. Внезапный диффузный цианоз
1. Легочная эмболия.

6. Экспресс ЭКГ диагностика
1. ОИМ; 2. Расслаивающая аневризма аорты.

7. Экспресс рентгенодиагностика сердечно-сосудистой системы
1. Легочный отек; 2. Массивный выпотной перикардит. 3. Расслаивающая аневризма аорты; 4. Шейный и/или грудной остеохондроз.

8. Синдром поражения миокарда
1.ОИМ; 2. Сердечная астма.

9. Острая недостаточность левого желудочка
1. ОИМ; 2. Легочная эмболия; 3. Пароксизмальная тахикардия.

10. Острая недостаточность правого желудочка
1. Легочная эмболия; 2. Спонтанный пневмоторакс; 3. Массивный выпотной плеврит.

Невозможно, чтобы трудно было учиться!
Надо, чтобы учиться было радостно, трепетно, и победно!
Борис Житков

II. Дидактические проблемы медицинского образования, и их решение.

Имеются четыре уровня знаний/обучения:
IЗнания-знакомства умение опознать, различить знакомые ранее предмет, явление, информацию;
II Знания-копии
умение пересказать усвоенную информацию по памяти или смыслу;
IIIЗнания-умения
умение применить полученные знания в практической деятельности.
IVЗнания-трансформации
умение преобразовать имеющиеся знания для решения новых задач и проблем, творческая деятельность.

Главная проблема в том, что высшая школа, предназначенная для обучения профессиональной практической деятельности (III уровень обучения), использует методическое вооружение, способное обеспечить только первые два уровня обучения. Иными словами, снабжая будущего специалиста специальными знаниями, вуз не обеспечивает каждого выпускникаумением эффективно практически работать. И здесь дело вовсе не в качестве отдельных преподавателей, нерадивости студентов, времени обучения, зарплате, и т.п. Дело в том, что разным уровням обучения нужно учить по-разному, разными дидактическими системами.

Дидактическая система это определенный комплекс методов и средств управления познавательной деятельностью КАЖДОГО отдельного учащегося данной учебной группы.

Ключевое и системообразующее слово здесь каждого. Ведь каждый пилот должен надежно пилотировать самолет. Каждый врач обязан уверенно распознавать болезни и эффективно лечить больных

Имеется восемь Дидактических Систем (ДС) для которых характерны следующие принципиальные отличия. По принципу управления разомкнутый и цикличный процесс обучения. По характеру рассеянный и направленный информационный процесс. По средствам ручное и автоматическое управление процессом обучения. Семь из этих восьми ДС при современном профессиональном массовом образовании не обеспечивают КАЖДОМУ учащемуся III уровень обучения. И только одна из них восьмая с цикличным направленным автоматическим обучением может гарантировать каждому обучаемому эффективную профессиональную практическую деятельность, в том числе, эффективную диагностику даже в экстремальных условиях скорой помощи. И только следующий комплекс процесса обучения полностью обеспечивает практическое достижение теоретических возможностей восьмой дидактической системы. Это: истинное программированное обучение с эффективной обратной связью по каждому симптому, алгоритмы дифференциальной диагностики, основанные на них диагностические компьютерные экспертные системы, обучающая игра, индивидуальный программированный контроль успешности профессиональной деятельности. Идеальный вариант сочетание всех этих наиболее эффективных методов обучения на III уровне в единой обучающей компьютерной системе.

Программированное обучение (ПО) это заранее спланированное и соответственно организованное управление умственной деятельностью учащегося в процессе обучения. Следующие особенности обеспечивают эффективность управления.

1. Порционное предоставление учащемуся самых важных сведений, подлежащих усвоению.

2. Оптимальная система мыслительных или физических операций (обучающая программа), обеспечивающих последовательное решение задачи.

3. Постоянный немедленный контроль (обратная связь), позволяющий учащемуся и педагогу узнать, как усвоен материал. Это резко повышает активность учащихся и обеспечивает высокие результаты обучения.

4. Дальнейшее продвижение в обучении допускается лишь в том случае, если предыдущий материал усвоен правильно.

5. Возможность индивидуализировать сроки обучения, поскольку скорость ПО определяется индивидуальными способностями учащегося.

С учетом вышеизложенного понятия дидактической системы и принципиальных возможностей ДС, обобщающая формула ПО может быть представлена следующим образом.

ПО это дидактическая система с цикличным управлением мыслительной деятельностью учащегося (оптимальная прямая и постоянная эффективная обратная связь), направленным информационным процессом, обеспечивающим каждому учащемуся индивидуальное обучение в соответствии с его способностями, и автоматизированными средствами управления процессом обучения (программированный учебник или техническое средство ПО обучающие машины, а также соответствующая компьютерная система).

Создание настоящего программированного учебника или профессионального руководства сложнейшая творческая задача. Здесь читатель должен получить обоснованную обратную связь с пояснениями и доказательствами по каждомусимптому в каждой диагностической задаче.

Следует различать программированное обучение (ПО) от программированного контроля (ПК). Программированный это контроль, при котором правильные ответы на заданные вопросы заранее запрограммированы составителем вопросника и выделены в виде эталонов.

Выше приведены четыре уровня обучения. Программированный контроль должен полностью распознавать, достигнут ли каждый из четырех уровней обучения. В принципе это достигается посредством, так называемой, тест-лестницы. В частности, очень важно удостовериться, достигнут ли третий уровень обучения умение правильно решать профессиональные задачи, особенно, умение диагностировать болезни.

С тестированием медиков тоже есть серьезные проблемы. Например, на Западе все экзамены в медицинской школе представляют письменное тестирование. Однако, существующий в России миф об очень высокой сложности экзаменационных медицинских тестов явно преувеличен. Почти все вопросы тестов выявляют лишь I-II уровни обучения ответы на вопросы. Тесты III уровня, предназначенные выявить истинное умение диагностировать болезни, почти отсутствуют. Это свидетельствует о нарушении методики подлинной тест-лестницы.

Вышеуказанное решение диагностических и дидактических проблем фактически обусловит интеллектуальное и психологическое перевооружение клинической диагностики и профессионального медицинского образования.

Маленьким ключом можно открыть большой сундук
Р. Гамзатов

III. Проблемы компьютерной диагностики болезней, и их решение.

Компьютерная диагностика не оправдала радужных надежд, возлагавшихся на нее в начале разработки проблемы. Следующие факторы послужили причиной этого.

1. Основой принципиально новых информационных и технических средств остался неэффективный нозологический принцип диагностики.
2. Применявшийся главный принцип компьютерной диагностики опирался на подсчет статистической вероятности каждой болезни при количественном учете ценности каждого симптома. Однако необходимые достоверные статистические данные отсутствуют. Они и не могут быть одинаковыми для стран с различным уровнем здравоохранения и культуры. А компьютер сам по себе неспособен превратить отсутствие статистических данных в их наличие.

На мировом рынке медицинских компьютерных продуктов имеется около 250 систем, представленных как в специальных каталогах, так и в Интернете. Почти все они представляют простой компьютерный вариант уже изданных обычных учебников, руководств, справочников, и т.д. Лишь единичные из компьютерных продуктов могут рассматриваться как диагностические системы. Но такие системы выдают заключения с перечнем возможных диагнозов в убывающей их вероятности. Практическая ценность такой стратегии станет понятной, если учесть, что с одинаковой вероятностью выдаются десятки диагнозов, требующие различной тактики от простого наблюдения до экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям. Например, при сравнительной оценке одной из таких широко рекламируемых американских систем с нашей Aesculapius Medical Diagnostic Expert System (AES) при синдроме острой боли в животе, наша система "Эскулап" на пятом простом симптоме выдала единственный диагноз острого аппендицита. Американская система выдала 295 диагнозов, среди которых острый аппендицит находился среди более 20 других диагнозов с одинаковой вероятностью, но многие из этих вероятных заболеваний требовали другой стратегии лечения.

Все остальные экспертные системы имеют один компьютерный алгоритм. "Эскулап" имеет два алгоритма. Первый комплекс оригинальных авторских диагностических алгоритмов на весь синдром, и уже только второй компьютерный. При этом, диагностический успех обеспечивают первые АДД.

Представление о диагностических возможностях AES дает рис. 7.

Оригинальные AES посвящены диагностике болезней в важнейших клинических областях внутренних болезней, и травматологии. Создание продукта Hepatobiliary AES завершено и готово к массовому внедрению в диагностическую практику и медицинское образование. Система обеспечивает быструю исчерпывающую дифференциальную диагностику 97 заболеваний печени и желчных путей, некоторые болезни крови, и другие болезни, проявляющиеся желтухой. Система обеспечивает 950 диагностических заключений, основанных на клинических, лабораторных, инструментальных, и др. данных. В процессе разработки десять других AES.

Любая AES может быть установлена на любом настольном или переносном персональном компьютере, включая портативный ладонный компьютер (Palmtop, например, Cassiopeia). Те же самые возможности имеют соответствующие СКЭС.


Смотрите также:

У нас также читают: