Клиника компрессионного неврита. Компрессионная (туннельная) невропатия срединного и локтевого нерва: причины, симптомы, лечение

1) Компрессионная (туннельная) невропатия срединного нерва. Неврит срединного нерва берет начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С.7 – Th.1. Нарушает пронацию предплечья, делает невозможным противопоставление 1 пальца, сгибание 2—3 пальцев в межфаланговых суставах (сжимание руки в кулак), сгибание 1 пальца. При сгибании кисти в лучезапястном суставе она заметно отклоняется в локтевую сторону вследствие выпадения функции m. flexoris carpi radialis, иннервируемого срединным нервом. Очень характерна атрофия mm. eminentiae thenaris.

Вследствие бездеятельности m. орроnens 1 палец стоит в той же плоскости, что и остальные. Это придает кисти вид «обезьяньей лапы». Сильно страдает сгибание 2 пальца. Повреждения n. mediani в области предплечья вызывает только паралич 1 пальца, так как ветви нерва к сгибателям кисти и пальцев отходят высоко — на уровне внутреннего мыщелка плеча.

Для выявления слабости нерва предложен ряд демонстративных приемов.

1. Больному предлагают растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками между 2 и согнутым 1 пальцем (тест Деку). При слабости срединного нерва 1 палец не сгибается (паралич m. flexoris pollicis), а приводится к указательному пальцу сокращением n. adductoris pollicis.

2. При скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого (симптом мельницы).

3. При сжимании руки в кулак 1 и 2 пальцы часто не сгибаются.

4. Больной не может поцарапать стол ногтем 2 пальца.

Кроме параличей, пареза и атрофии мышц, поражение срединного нерва вызывает также гипестезию кожи на участке, им иннервируемом, а именно на лучевой части ладони и на ладонной поверхности трех с половиной пальцев (1, 2, 3, половина 4). Заболевания срединного нерва сопровождаются, как правило, сильными болями и резко выраженными вегетативными и трофическими расстройствами.

Срединный нерв нередко поражается при травмах верхней конечности. В области локтевого сгиба срединный нерв может быть поврежден при вливаниях в кубитальную вену. Особенно часто вовлекается в процесс ветвь нерва, идущая к кисти. В мирное время она травмируется при резаных ранах, локализующихся на передней поверхности предплечья, тотчас выше лучезапястного сустава. Эта же ветвь вовлекается в процесс при воспалительных и обменных костно-связочных изменениях кисти, в частности, при профессиональных перенапряжениях ее (синдром запястного канала).

Травматическое поражение срединного нерва в этом месте часто осложняется ранением сухожилий, что может существенно затруднить диагностику. На плече нерв может быть сдавлен шпорой, расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5 — 6 см выше внутреннего мыщелка плеча. Симптоматика — поражение основного ствола срединного нерва. На рентгенограммах виден костный отросток на плечевой кости. В нижней трети плеча сдавление иногда обусловлено связкой Стратерса, натянутой or плечевой кости с внутренней ее поверхности до верхней трети предплечья. Симптомы поражения — те же, что указаны выше.

В верхней трети предплечья срединный нерв может сдавливаться при его прохождении через круглый пронатор. Причиной пронаторного синдрома служит хроническая профессиональная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно повторяющейся напряженной пронацией предплечья и кисти, и сопровождающейся одновременным напряженным сгибанием пальцев руки (например, при пользовании отверткой, при выжимании белья). Кроме того, пронаторный синдром может быть обусловлен повторяющимся продолжительным давлением на волярную поверхность верхней трети предплечья.

Это происходит, например, при так называемом параличе медового месяца, когда голова невесты во время сна длительно сдавливает предплечье жениха, которой мужчина обнимал невесту. Подобный механизм лежит и в основе компрессии нерва, когда во время кормления грудью головка ребенка давит на предплечье матери. Сдавление срединного нерва в области круглого пронатора может происходить у музыкантов, которые во время концерта и на протяжении 3 часов прижимают предплечье к краю гитары.

Основная жалоба при пронаторном синдроме — боль в области верхней половины волярной поверхности предплечья, иррадиирующая дистальнее по предплечью. Боль усиливается при работе и уменьшается в покое. При пальпации выявляется локальная боль в зоне круглого пронатора (волярная поверхность верхней предплечья); в этой же зоне вызывается симптом Тинеля.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

2) Компрессионная (туннельная) невропатия локтевого нерва. Неврит локтевого нерва берет начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С.7 - Th.1. Вызывает типичное положение кисти в виде «когтистой», или «птичьей», лапы (main en griffe, по терминологии французских авторов). При этом основные фаланги пальцев резко разогнуты (функция n. radialis), средние же согнуты (функция n. mediani), мизинец отведен. Больной не может согнуть основные фаланги пальцев, развести, или наоборот, свести пальцы, согнуть концевые фаланги, особенно 4 и 5 пальцев, привести 1 палец к 2, привести 5 палец к 4. «Когтистое» положение руки особенно заметно при попытке развести пальцы. Сгибание кисти нарушается мало, так как оно обеспечивается главным образом срединным нервом.

Мелкие мышцы кисти — межкостные, червеобразные и hypothenar — подвергаются дегенеративной атрофии. Thenar также худеет вследствие атрофии n. abductoris pollicis. Чувствительность понижается в области кожи, иннервируемой локтевым нервом, т. е. на ульнарной поверхности кисти, коже V и ульнарной стороне 4 пальца на ладонной поверхности. Возникновение характерной для поражения локтевого нерва «птичьей лапы» зависит от паралича мышц, иннервируемых n. ulnaris, с одной стороны, и от преобладания тонуса их антагонистов, иннервируемых лучевым и срединным нервами,— с другой.

Изолированные параличи n. ulnaris распознаются легко. Гораздо труднее диагностировать поражение локтевого нерва в тех случаях, когда в процесс вовлечен и n. medianus, так как при подобном сочетании «птичьей лапы» не образуется. Легкие парезы локтевого нерва могут быть выявлены при помощи ряда приемов.

1. Тест Фромана. Больному предлагают растягивать обеими руками кусок бумаги, как это делается в пробе Деку для срединного нерва. При параличе локтевого нерва 1 палец на больной стороне ком¬пенсаторно сгибается благодаря функции длинного сгибателя этого пальца, иннервируемого n. medianus, при слабости мышцы, приводящей 1 палец (n. ulnaris).

2. Тест Питра. Положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к средней линии (слабость mm. interossei). Больной не в состоянии поцарапать стол ногтем мизинца. Последние два пальца плохо сгибаются при сжимании руки в кулак.

Локтевой нерв поражается при ранениях в области sulcus bicipitalis interni на плече и в sulcus n. ulnaris — на задней поверхности медиального мыщелка плечевой кости. Иногда у истощенных, ослабленных людей паралич n. ulnaris развивается вследствие травматизации нерва при длительном облокачивании. Переломы в области локтевого сустава, ведущие к деформации сустава, могут осложняться поражением нерва. В частности, под названием прогрессирующей ульнарной нейропатии описывается нарастающая атрофия кисти с нарушением чувствительности по ее ульнарному краю, как следствие медленного сдавления n. ulnaris в кубитальном канале. Локтевой нерв может повреждаться при неудачных попытках вливаний в кубитальную вену в области локтевого сустава. Профессиональный неврит локтевого нерва возникает у лиц, которым приходится по роду их профессии подолгу опираться локтем о твердую подстилку (телефонистки, канцелярские работники, чертежники и другие). Профессиональный характер может носить и поражение глубокой мышечной ветви n. ulnaris на кисти. Поскольку чувствительная ветвь к коже кисти отходит от ствола нерва еще на предплечье, подобное повреждение глубокой ветви проявляется изолированным атрофическим парезом без дефектов чувствительности.

Причиной поражения локтевого нерва часто являются переломы костей в нижних отделах предплечья и заболевания лучезапястного сустава. Выраженность атрофических явлений при неврите локтевого нерва нередко дает повод к ошибочному предположению о тяжелых заболеваниях спинного мозга — сирингомиелии, бокового амиотрофического склероза, опухоли спинного мозга и т. п.

Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в двух типичных местах. Во-первых, в канале локтевого нерва (кубитальный канал), образованном бороздкой локтевого нерва, расположенной позади внутреннего надмыщелка плеча, и фиброзной пластинкой, натянутой между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком. Во-вторых, в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья. Клиническая картина этих двух туннельных невропатий однотипна.

Если невропатия локтевого нерва является поздним (через много лет) следствием травмы локтевого сустава, она носит название поздней ульнарной невропатии. При сгибании в локтевом суставе локтевой нерв натягивается в кубитальном канале. Если кубитальный канал деформирован, то расположенный в нем нерв подвергается хронической травматизации и фиброзу, что проявляется невропатией. Подобная же ситуация возникает при вывихе локтевого нерва. Во время сгибания в локтевом суставе нерв смещается через вершину внутреннего надмыщелка плеча из положения «позади надмыщелка» на переднюю его поверхность, при разгибании локтевого сустава нервный ствол смещается с передней на заднюю поверхность внутреннего надмыщелка.

Продолжительное сдавление локтевого нерва, возникающее у больных в бессознательном состоянии, нередко приводит к ульнарной невропатии в связи со сдавлением нервного ствола между рукой и краем кровати. Длительное пользование телефоном приводит к дисфункции локтевого нерва из-за его сдавления между твердой плоскостью стола и локтевым суставом руки, держащей трубку. Наиболее ранним признаком невропатии локтевого нерва являются парестезии и боль в 4 и 5 пальце. В этой стадии заболевания отмечается боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Пальпация и перкуссия ствола локтевого нерва на уровне локтевого сустава сопровождается болезненностью и парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва на кисти. По мере развития болезни возникают двигательные расстройства, проявляющиеся слабостью отведения и приведения 4 и 5 пальцев, типичным положением пальцев руки по типу когтистой кисти, атрофией мышц возвышения мизинца и межкостных мышц, особенно 1 межкостной мышцы.

Сдавление локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти происходит на двух типичных уровнях, в соответствии с которыми различают синдром ложа Гийона и синдром глубокой ветви локтевого нерва. Ложе Гийона образовано с локтевой стороны сухожилием локтевого сгибателя запястья и гороховидной костью, с ладонной стороны — ладонной связкой запястья и с тыльной — удерживателем сгибателя. В ложе Гийона располагаются ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевыми артериями и венами. На уровне гороховидной кости ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует кожу локтевой половины ладони, 5 пальца и локтевую половину 4 пальца. Глубокая (моторная) ветвь иннервирует мышцы гипотенара, все межкостные, 3 и 4 червеобразные мышцы, мышцу, приводящую 1 палец, глубокую головку короткого сгибателя 1 пальца. Синдром ложа Гийона проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения пальцев кисти. В поздней стадии болезни возникает выраженная атрофия гипотенара и межкостных мышц.

На уровне гороховидной кости ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную (чувствительную) и глубокую (двигательную) ветви. Синдром компрессии глубокой ветви локтевого нерва включает лишь двигательный дефект, захватывающий мышцы кисти. Грубая атрофия мышц кисти без чувствительных дефектов вызывает предположение бокового амиотрофического склероза. В подавляющем большинстве случаев синдром ложа Гийона обусловлен хронической профессиональной, бытовой или спортивной травматизацией ладонной ветви локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти: велосипедный спорт, мотоциклетный спорт, сдавление локтевого нерва ручками руля, давление рабочими инструментами на ладонь, длительное давление костылем на ладонь. Глубокая ветвь локтевого нерва чаще сдавливается ганглионом и крючковидной костью при переломе.

Компрессия тыльной ветви локтевого нерва характеризуется болью и парестезиями на тыльной поверхности основных фаланг 3, 4 и 5 пальцев и прилегающей к ним тыльной поверхности кисти и обусловлена либо давлением наручников (браслетов) в нижней трети предплечья, либо травмой шиловидного отростка локтевой кости.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.


Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: molostov_valery@tut.by

Смотрите также:

У нас также читают: