Права пациентов, права медработников и банкротство здравоохранения

В октябре 1999 года заместитель председателя Комитета по охране здоровья Государственной Думы В.А. Ворогушин в интервью газете "Медицинское обозрение" (№42(223), 19-25 октября 1999 г.) отвечая журналисту на вопрос о том, почему же так долго не принимается "Закон о защите прав пациентов", сказал - "...закон в принципе готов, но его принятие мы несколько сдерживаем потому, что его можно принимать только совместно с законом "О защите прав медицинских работников". Одностороннее введение в действие может привести к полному банкротству здравоохранения".

Представляется, что подобная позиция уважаемого врача-законодателя характеризует отстаивание им интересов не граждан России и пациентов, а органа исполнительной власти - Минздрава и, кроме того, носит черты юридически некорректной. В заблуждение вводятся не только пациенты, но и врачи. Первым предлагается подождать до решения проблем вторых. А медработникам, вместо обсуждения достойного размера зарплаты столь квалифицированного труда, предлагается дискуссия о правовой защите от пациентов.

По эти вопросам необходимо дать следующие пояснения:

1. Медицинский работник уже по определению (в отличие от частнопрактикующего врача, например) - это лицо, работающее по трудовому договору в медицинской организации. Более 90% медицинских организаций страны являются государственной собственностью. В соответствии с действующим законодательством врачи и медицинские сестры этих учреждений, являясь наемными работниками, не выступают в качестве субъектов права в процессе оказания пациенту медицинской помощи. В правоотношения с пациентом в системе здравоохранения вступают не физические лица-медработники, а лица юридические - учреждения здравоохранения. Есть лишь одно исключение - частнопрактикующие специалисты (при наличии личной лицензии и сертификата).

Только они является самостоятельными субъектами права, и соответственно, несут всю полноту гражданско-правовой ответственности. Медицинские работники вступают в правоотношения с работодателем - медицинским учреждением, в связи с чем, их права охраняются "Кодексом законов о труде", причем защищены они достаточно хорошо. Статьей 119 КЗоТ установлен размер ответственности медработника за нанесение медицинскому учреждению ущерба, например, при взыскании пациентом с учреждения любой сколь угодно большой суммы по иску о некачественной медицинской помощи. Возложение имущественной ответственности на медработника допускается только в случае его вины, причем не просто вины (профессиональной небрежности), а причинения ущерба при недобросовестных действиях (ст. 68 "Основ"). Даже если были и виновные (профессиональная небрежность) и недобросовестные действия медработника (кстати, факт последних доказать очень трудно, ибо "добросовестность" - это оценочная категория) размер взыскиваемой с работника суммы не зависит от величины ущерба, нанесенного учреждению.

В соответствии со ст. 119 КЗоТ размер возложенной на работника ответственности не может превышать размера его среднемесячной зарплаты, причем эта сумма подлежит взысканию по частям. Случайное причинение вреда здоровью пациента, которое неизбежно возникает в медицинской практике, является основанием для имущественных санкций пациента только в отношении медицинского учреждения, но ни в коем случае не в отношении медработника. В подобных случаях медработник вообще не будет нести ответственности, какую бы большую сумму учреждению не пришлось выплатить по иску пациенту или его иждивенцам. Поэтому не видно правовых оснований для предлагаемой В.А. Ворогушиным жесткой взаимосвязи защиты прав пациентов (специальным законом до сих пор не урегулирована) и защиты прав медработников (законодательно хорошо урегулирована КЗоТ). Анализ вопроса показывает, что, на самом деле, права медицинских работников защищены достаточно хорошо.

Следует обсуждать вопрос совсем другой, к правам медработников напрямую не относящийся. Это вопрос о достойной оплате их труда. Стоит также отметить, что такого документа как "Закон о защите прав медицинских работников" нет в плане законотворческой работы данного Комитета Государственной Думы на ближайшие годы. Такой закон, судя по всему, и не может появиться, потому что медицинские работники являются точно такими же наемными работниками у государства, как и работники учреждений всех других министерств социальной сферы, правоохранительных органов и т.д. Возможно, будет создан закон о профессиональном страховании гражданской ответственности в здравоохранении. Однако, опять таки, страховаться будут не работники, а сами медицинские учреждения - субъекты предполагаемой юридической ответственности. И закон этот будет направлен вовсе не на защиту прав медработников, а на защиту прав пациентов, которые должны иметь гарантии возмещения вреда, особенно в случаях его причинения частнопрактикующими субъектами.

2. Полное банкротство здравоохранения при принятии "Закона о защите прав пациентов" не может быть предупреждено принятием "Закона о защите прав медработников". Основанием для такого предполагаемого В.А. Ворогушиным банкротства является не недостаточный объем прав медработников, а крайне низкое качество работы государственного здравоохранения, которое просто опасается ситуации, когда пациенты получат реальные механизмы контроля, реализации и защиты (в том числе материальными санкциями) своих массово нарушаемых сегодня прав. Банкротство государственного здравоохранения невозможно в принципе, так как по его обязательствам отвечает государство, а последнее банкротом стать не может. Банкротство - это состояние, когда имущества субъекта не хватает для расплаты с кредиторами. Реальная же стоимость имущества страны, включая землю, приходящегося на одного россиянина составляет по оценкам международных экспертов около 2-х МИЛЛИАРДОВ ДОЛЛАРОВ. Более правильным является вывод о том, что в случае принятия закона "О защите прав пациентов" при нынешнем качестве работы служб государственного здравоохранения - расходы государства на медицинскую помощь гражданам должны быть существенно увеличены. Это увеличение понадобится, как для обеспечения качества работы системы в целом, так и для оплаты возможных многочисленных судебных исков.

3. В предложенном объяснении причин торможения принятия закона "О защите прав пациентов" позиция уважаемого врача-законодателя вступает в противоречие с Конституцией России и нормами международного права. Однако она достаточно характерна для всей предшествующей истории российского здравоохранения и традиций российской государственной власти: "вначале права и интересы государства - затем права и интересы Минздрава - затем права и интересы медицинского учреждения - затем права и интересы врача - а уж потом - права и интересы пациента". На самом деле, в цивилизованном мире и в действующем отечественном законодательстве иерархия прав перечисленных субъектов прямо противоположна.

Министр здравоохранения и социального развития РФ Михаил Юрьевич Зурабов сказал в недавнем интервью: "Нужен закон о защите прав пациента". У каждого из нас есть свои основания благодарить медиков за помощь и свой счет претензий к ним. Но в последнее время здравоохранение вызывает все больше негативных оценок: вся страна обсуждает врачебные ошибки, трагедии, случающиеся в больницах и роддомах, поборы и взятки, которые тоже не редкость. В то же время наш национальный приоритетный проект "Здоровье", как считают многие зарубежные специалисты, по своим масштабам и целям не имеет аналогов в мире.

Министр здравоохранения и социального развития М.Ю. Зурабов дал эксклюзивное интервью обозревателю "Известий".

Трагическая история с малышкой Соней Куливец в Краснодаре вызвала огромный резонанс. Многие задают один и тот же вопрос: почему никак не реагирует Минздравсоцразвития, почему молчит министр? Минздрав запросил из Краснодара медицинскую документацию, которую передали для подробного изучения в два ведущих медицинских центра - Институт педиатрии и детской хирургии Росздрава под руководством академика А.Д. Царегородцева и Научный центр здоровья детей РАМН, который возглавляет академик А.А. Баранов. Эксперты проанализировали ее и подготовили заключения, которые в предварительном плане указывают и на факт врачебной ошибки, и на проявления халатности в лечении девочки.

Сейчас в крае работает комиссия, которую по распоряжению Минздрава сформировала Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Специалисты высокой квалификации, в том числе и из упомянутых центров, выехали на место, чтобы детально познакомиться со всеми обстоятельствами. Им поручено проверить также и другие медицинские учреждения края. Нужно ждать итогов работы комиссии. По ним Минздрав намерен совместно с администрацией края и родителями девочки принять план дальнейших действий: ее лечения, реабилитации, помощи семье. Сам факт не будет никоим образом заретуширован. Все меры, которые может принять по этому случаю, система здравоохранения, будут приняты. Соне потребуется долгая реабилитация, потом, вероятно, нелегкая и длительная процедура протезирования - кто возьмет на себя затраты? Но ведь подобные истории, вызванные ошибками и халатностью медперсонала, происходят не только в Краснодаре.

Приведу моё личное видение по поводу врачебных ошибок в отношении Сони Куливец, которое я предоставила суду.

…Дело в том, что при коклюше (детская инфекция) нет показаний для производства внутривенных инъекций. Там достаточно травяных чаёв, массажа, и инфекцией этой дети переболевают обычно легко. Нужно обязательно определять: какие есть показания или противопоказания для различных манипуляций и введения лекарств? Расписывать пути введения и желаемые дозы. Если там было присоединение какой-либо инфекции, то лекарства можно было вводить и внутримышечно. Далее, перед введением внутривенной инъекции врачи было обязаны проверить работу свертывающей и противосвёртывающей системы пациентки. И тогда уже были бы них на руках противопоказания с доказательствами параклинических методов исследования. Внутривенные манипуляции должен делать врач, а не мед. сестры, как у нас это практикуется в ЛПУ. Вены тоненькие в этом возрасте, как ниточки, попасть в них тяжело, тромбоз сделать легко. В этом возрасте системы свертывающая и противосвёртывающая работают ещё несовершенно, и всё это педиатры должны знать за зубок. При произведённой ошибке, нужно было не сидеть, а быстро её исправлять, вызывать срочно гематолога, хирурга и микрохирурга. Нельзя было ждать и, тем более, скрывать свои ошибки. Если бы не было упущено время, то ручку можно было и не удалять, прочистить один сосуд, а не дожидаться, когда произойдёт закупорка всех сосудов, и рука начнёт отмирать, отравляя весь организм пациентки токсинами разложившихся тканей. А, уж, если удалили, прочистить сосуды, а затем руку пришить с помощью микрохирургической операции. Это сейчас делается в любой крупной областной и краевой больнице. Детей до 3 лет помещают в стационар с матерью или другим взрослым родственником. И, что очевидно, врачи и мед. персонал 31 декабря были в нетрезвом состоянии, поэтому они и допустили подобные грубейшие ошибки. А ведь девочке жить без руки. Ей просто испортили дальшейшую жизнь те, кто призван эту жизнь и здоровье хранить, как зеницу ока, ведь Клятву Гиппократа давали. Это пока она маленькая, она не понимает многого, а когда вырастет, то с этим проблемами Соня столкнётся. Я коллега, но я не поддерживаю своих коллег. Я их осуждаю и прошу из лишить их мед. практики. Это будет для них самое серьёзное наказание. Очевидно, что сейчас они уже все свои грехи подчистили, и многое изменили в истории болезни, а для этого нужно будет делать дополнительную экспертизу давности почерков…

В структуре министерства действует Координационный совет по повышению эффективности медицинской помощи матерям и детям первого года жизни, снижению материнской и младенческой смертности. Планируется провести внеочередное выездное заседание этого совета в Краснодарском крае. Среди прочего будут рассмотрены вопросы, связанные с врачебными ошибками, разработаны меры их предупреждения.

Ситуация в здравоохранении далека от благополучной. В прошлом году в рамках национального проекта "Здоровье" Минздрав провел переподготовку 27 тысяч врачей, работающих в первичном звене, и это беспрецедентно для последних лет. Но когда был составлен полный реестр врачей, выяснилось, что из 500 тысяч, работающих в первичном звене, около 160 тысяч не проходили специализацию в течение последних 5 лет! И это в медицине, где информация обновляется буквально каждый год! О каком качестве лечения можно говорить? Конечно, подготовка и переподготовка кадров сейчас является одним из ключевых вопросов. Минздрав планирует обратить самое серьезное внимание на качество работы высшей школы.

Сегодня пациент почти никак не защищен, он может только жаловаться, но система здравоохранения на эти жалобы почти не реагирует. Люди все чаще обращаются в суд, но и там не всегда находят защиту. Да, система защиты прав пациента в стране далеко не совершенна. Это несовершенство проистекает из существовавшей до сего дня модели организации здравоохранения. У нас медицинская помощь в основном оказывается в бюджетных - государственных или муниципальных - учреждениях, которые по сути никакой финансовой ответственности перед пациентом не несут, за ними все равно стоит государство, бюджет. Врач при той низкой зарплате, которую он получал до последнего времени, имеет весьма ограниченную персональную ответственность за результаты своей работы. Да, она есть - административная, уголовная, - но это вовсе не та ответственность, которой хотели бы наши граждане. Что нужно, чтобы ситуацию изменить? Нужно принять закон о защите прав пациента. Но как только вы его приняли, следом нужен закон о страховании профессиональных рисков врача. Ну и что или кто мешает их принять, ведь попытки создать эти законы уже предпринимались? Как только будут приняты эти законы, тут же необходимо создать систему независимой экспертизы, в том числе и независимых патолого-анатомических исследований. Значит, надо реформировать и всю систему, связанную с установлением причин и обстоятельств смерти человека или нанесения ущерба его здоровью. Это огромный пласт проблем.

Сейчас у нас не хватает медицинского оборудования, недостаточно подготовленных, квалифицированных и своевременно проходящих переподготовку кадров, не хватает средств для финансирования качественной медицинской помощи, потому и огромны соплатежи населения. Здравоохранение в том варианте, в котором оно существовало все предшествующие годы, уже неадекватно потребностям общества.

В целом здравоохранение поработало в 2006 году с неплохим результатом. По многим показателям есть улучшение: снизилась младенческая смертность с 11 до 10,3 промилле, начала снижаться материнская смертность, снизилась на 6% общая смертность - а это 120 тысяч человек. Но людей эти общие цифры не волнуют, а волнуют их личные трагедии, их личные опасности. Конечно, права пациента и страхование профессиональной ответственности врача - тема важнейшая. Возможно, она вскоре будет рассмотрена на одном из совещаний с участием президента РФ, во всяком случае, Президент говорил о своей заинтересованности в том, чтобы было найдено решение именно этих вопросов. Но чтобы начать эту работу, надо было провести некий подготовительный этап.

Так вот - первый год национального приоритетного проекта "Здоровье" и был таким этапом. Важно было укрепить первичное звено, повысить зарплату, оснастить его новой техникой и оборудованием. Продолжится эта работу и в наступившем году. А если бы Минздрав этого не сделал и начал сразу с ориентации на качество и эффективность, то резко бы возросла платность медицинской помощи. И тогда вновь сложилась бы ситуация начала 90-х годов, которая называлась шоковой терапией: когда все было, но все было недоступно. Это же тоже не устраивает! Разве у нас и сейчас нет центров, которые могут оказывать медицинскую помощь на очень высоком уровне? Они есть, но для многих они недоступны. Вторая ключевая задача - снизить уровень платности. Но у нас медицинская помощь бесплатна согласно Конституции.

По закону - да, но государство публично не объявляет, какие именно обязательства по объемам медицинской помощи оно финансирует конкретному человеку, государство у нас финансирует сеть медицинских учреждений. А если помощь конкретному человеку требует привлечения более квалифицированных специалистов, более дорогих лекарств, расходных материалов, оборудования, которого нет в поликлинике, - все это перекладывается на граждан. Это и приводит к тем показателям здоровья населения, которые нас никак не могут устраивать, как не может устраивать сверхсмертность, депопуляция и т.п. Все эти проблемы тоже связаны с качеством здравоохранения.

Именно поэтому, прежде чем принять программу демографии и начинать заниматься стимулированием рождаемости, Минздрав начал реализовывать национальный проект "Здоровье". Одной из основных его тем является укрепление службы родовспоможения. Это и родовой сертификат, и дополнительное медицинское оборудование, которое пришло в роддома и женские консультации в прошлом году и придет в наступившем - на 3,4 млрд. рублей. В 2007 году в 19 субъектах Минздрав начинает широкомасштабные пилотные проекты, где в проект втягивается и стационарную помощь. В конце концов, все это должно завершиться изменением хозяйственного механизма здравоохранения.

Главным принципом, который поставит во главу угла пациента, а не медицинское учреждение, станет финансирование медицинской помощи за пролеченного больного, а не по койкам или зданиям (автор статьи предоставила множество проектов лично в Правительство по лекарствоведению и наведению порядка как с этой немаловажной статьёй в решении проблем здравоохранения). Но эти задачи просто формулируются, да трудно решаются, они потребует огромной подготовительной работы. Если бы Минздрав сегодня провел объективную оценку готовности наших больниц и поликлиник к оказанию качественной медицинской помощи, половину из них просто пришлось бы закрыть, потому что ни их материальная база, ни уровень подготовки персонала, ни оснащение не соответствуют новым задачам. Но когда люди имели низкие доходы, когда вся страна выживала, все готовы были мириться с этим. А теперь не хотим. И в ближайшие 10 лет одной из ключевых тем в стране будет качество медицины. Но начались перемены, и они будем продолжаться в этом направлении. Других вариантов нет.

Елена Дмитриева - независимый эксперт по вопросам здоровья.
Алексей Дмитриев - независимый юрист.

Смотрите также:

У нас также читают: