Эффективная нейрореабилитация: реализация индивидуального мультидисциплинарного подхода в лечении самых тяжелых пациентов по принципу «цена-качество»

Нейрореабилитация - сравнительно новое направление в клинической практике, которое заслуживает внимания врачей и пациентов. Поскольку речь идет о работе с пациентами в самых тяжелых состояниях, таких как церебральная кома, хроническое вегетативное состояние или апаллический синдром, постреанимационный синдром, эпилепсия, критическое состояние с нарушением сознания различной этимологии. Специалисты данного профиля особенно остро нуждаются в максимально полном комплексе мер, позволяющих:

  • оценить активность нервной и сердечно-сосудистой систем организма;
  • проанализировать и классифицировать нарушения их работы;
  • выбрать методики лечения, которые с учетом степени и вида поражения будут наиболее эффективными в каждом индивидуальном случае.

Лечение проблем кожи
Разумеется, оказание медицинских услуг любого профиля должно предполагать комплексный подход к диагностике и лечению. Однако именно в нейрореабилитации старый медицинский постулат «Лечи не болезнь, а больного» является очень актуальным и значительным. В условиях современного медицинского центра, который специализируется на лечении тяжелых больных неврологического и нейрохирургического профиля, уже сформирован мультидисциплинарный подход, соответствующий всем вышеуказанным критериям. Его применение требует:

  1. ежедневного консилиума всей команды специалистов-реабилитологов;
  2. ведения строгого аппаратного контроля состояния больного с помощью диагностического оборудования;
  3. индивидуального подхода к организму каждого пациента;
  4. подбора комплексной программы нейрореабилитации, включая методы медикаментозного воздействия и такие методики, как кинезитерапия, физиотерапия, массаж, сенсорная психостимуляция зрительными, слуховыми и тактильными раздражителями, иглорефлексотерапия, коррекция мнестических расстройств, логопедическая коррекция, трудотерапия и прочее.

Программа восстановления предусматривает:

  1. выведение больного из коматозного состояния с помощью активизации системы кровообращения, осуществления постреанимационных мероприятий, направленных на восстановление двигательной активности и окончательную комплексную (медицинскую, профессиональную и социальную) реабилитацию;
  2. развитие либо восстановление навыков самообслуживания как программа-минимум и восстановление профессиональной активности как программа-максимум в комплексной нейрореабилитации;
  3. социализацию и профориентацию по индивидуально разработанной программе.

Обязательной процедурой перед началом реабилитационных мероприятий является полная диагностика состояния пациента, которая включает:

  1. Всестороннее, комплексное, минимально инвазивное обследование, учитывающее особенности организма в состоянии комы или апаллического синдрома. Для диагностики применяются технологии МРТ, МРА, УЗИ сосудов головного мозга, ангиомаркеры сосудистого кровопровода, УЗИ сердца, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ, капилляроскопии, сосудистого скрининга (ТСС), ЭЭГ и нейродинамического мониторинга. Так обеспечивается целостная картина причинно-следственных взаимосвязей в работе систем макро-, региональной и микроциркуляции крови, а также органов дыхания.
  2. Выбор оптимальных параметров функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, чтобы обеспечить стабильные нейродинамические процессы и сформировать тенденцию к восстановлению нейродинамической активности.
  3. Определение оптимальных предельных параметров функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной и нейродинамической систем при выполнении нейрореабилитационных нагрузок. Цель – предотвратить резкие отклонения в работе всех систем организма в ту или иную сторону.
  4. Индивидуальный подбор для конкретного пациента программы нейрореабилитации, включающей сеансы массажа, кинезитерапии, биоритмокоррекции, психологической и логопедической коррекции, ароматерапии, зависимо от:
  • данных комплексной диагностики;
  • нейропсихологического статуса;
  • состояния артикуляционно-речевого аппарата;
  • тонуса мышц и их способности к пассивно-активным движениям;
  • способов реагирования организма на внешние раздражители.

Начальный этап реабилитации – активные процедуры по восстановлению церебральной гемодинамики, обеспечивающей кровоснабжение мозга (на момент обследования, как правило, уровень кровоснабжения составляет 5-10% от физиологической нормы). По результатам диагностики индивидуально определяются медикаментозные смеси, задача которых – урегулировать артериовенозно-ликворную церебральную гемодинамику. В дальнейшем подбор медикаментов, их сочетания, дозировки и прочее, определенные прицельно для конкретного пациента, будут корректироваться в течение курса лечения.

Из медикаментов, используемых в практике реабилитации, ведущую роль играют сосудистые препараты, которые подбираются под контролем диагностической аппаратуры и в дальнейшем эффективность их для каждого конкретного пациента инструментально исследуется, чтобы спрогнозировать положительное стабилизирующее влияние на сосудистую систему организма (авторская методика д.м.н. Лущик У.Б.). Специалист, полагаясь на данные современного оборудования, свои знания и практический опыт, индивидуально подбирает смеси медикаментов, действие каждой составляющей в которых усилено благодаря синергетическому эффекту. В результате уже на ранних стадиях постреанимационного состояния постепенно восстанавливается достаточный физиологический уровень кровоснабжения мозга. Кроме того, сокращается период реанимации, предотвращаются необратимые изменения в мозговой ткани, ускоряется проявление элементов минимального сознания на раннем этапе нейрореабилитации.

Постоянный инструментальный мониторинг мозгового кровоснабжения и координированный мультидисциплинарный подход осуществляет руководитель реабилитационной команды – эксперт в различных сферах медицины и нейрореабилитации. Тогда с пациентом работает команда специалистов, владеющих современными техниками восстановления нейродинамики и синхронизации функций мозга, что позволяет получить максимальный эффект в краткие сроки.

Динамика восстановления функций центральной нервной системы, измеримая по 8-балльной шкале Ранчо Лос Амигос, определяется следующими стадиями: акинетического аутизма, «малого» сознания и «большого» сознания.

Основные направления реабилитации на стадии «малого» сознания представлены:

  • адекватной гемодинамической коррекцией с помощью медикаментозных смесей;
  • психокоррекцией;
  • логопедической коррекцией;
  • физическими нагрузками и вертикализацией;
  • комплексной работой с родственниками больного.

Дальше следуют ранние нейрореабилитационные мероприятия:

  • интенсивная сенсорная психостимуляция;
  • гирудотерапия;
  • индивидуально подобранная программа дозированной физической нагрузки и профилактики контрактур.

На этапе появления минимального сознания применяется методика биоритмокоррекции. С появлением продуктивного контакта специалисты продолжают устанавливать устойчивую обратную связь, применяя психолого-логопедические методы. В результате восстанавливаются высшие интегративные психические функции и нейродинамические процессы у пациентов всех возрастных групп.

Стадия «большого» сознания дает возможность больным непосредственно участвовать в тренировках вестибулярной части нервной системы. Медленная ходьба, вращение, наклоны головы и туловища - все это пациенты способны выполнять самостоятельно, без посторонней помощи. Наш опыт показывает, что такой пациент для достижения стабильного результата должен ежедневно получать полный комплекс реабилитационных мероприятий в двигательном, языковом, логическом, психологическом и других направлениях. Важно обеспечить ему все условия для формирования гармоничной личности, а не выборочно стимулировать одну функцию на фоне мозаичного формирования остальных.

Согласно плану реабилитации, разработанному консилиумом специалистов, в комплекс нейрореабилитационных мероприятий кроме медикаментозного лечения входят нейрореабилитационные занятия, направленные на восстановление всех утраченных функций движения, мышления, анализа, речи, зрения, слуха и так далее. Они применяются ежедневно для формирования и восстановления устойчивой обратной связи. Во время кинезитерапии и массажа рассчитываются предельные ограничения физической нагрузки. А состояние нейродинамической активности отслеживается средствами ЭЭГ и нейродинамического мониторинга с эффектом обратной связи – ТЭТОС – транскраниальной электротерапии с эффектом обратной связи.

При необходимости в комплекс нейрореабилитации включается дополнительная психокоррекционная программа для преодоления посттравматического стресса. Сейчас многие специалисты признают, что в числе факторов риска прогрессирования практически всех заболеваний необходимо учитывать психосоматические наслоения, обусловленные желанием уйти от реальности. Когда человек не может самостоятельно решить свои проблемы, он «уходит в болезнь». Врач-психоневролог помогает выявить психологические установки, блоки и избавиться от их влияния на дальнейшую жизнь личности. С его участием пациенту удается преодолеть потерю интереса к жизни или страх, доминирующий над стремлением действовать, усиленный длительным разрушительным стрессом. Поэтому помощь опытных в данном направлении нейрореабилитации психоневрологов является незаменимой в процессе реабилитации тяжелобольных. Объединив в своей работе знания и опыт психолога, психиатра, невролога, такие специалисты в условиях специализированных нейрореабилитационных клиник ведут больного человека к успешному выздоровлению. Немаловажно также, что они понимают необходимость проявления милосердия, но одновременно и требовательности к больному в интересах успешного восстановления функций в процессе реабилитации. Родственникам пациента не всегда удается сразу освоить данный подход. Однако их участие – работа в соответствии с программой реабилитации, составленной руководителем нейрореабилитационной команды - обязательное условие. Заручившись поддержкой близких пациента, команда специалистов может приступать к работе с самыми сложными больными.

Учитывая необходимость обучения нейрореабилитологов принципам мультидисциплинарного подхода, целесообразно внедрить государственную программу подготовки реабилитационных команд, которые взяли бы на себя профессиональную работу с тяжелыми пациентами. В частности, с детьми, чтобы противопоставить квалифицированное сопровождение любительским попыткам некоторых мам на собственное усмотрение проводить и интерпретировать реабилитационные занятия. Также следует объединить усилия социальных и других вспомогательных служб профориентации для того, чтобы качественно вести пациента в течение длительного времени и через определенные промежутки демонстрировать достигнутые результаты.

Заслуживает внимания программа вложения государственных средств (суммы будущей пенсии) в реабилитацию ребенка-инвалида с целью выведения такого пациента на адекватный уровень в дошкольном возрасте с последующим посещением общеобразовательной школы и отходом от статуса инвалида. Таким образом сумма будущих пенсий, вложенная в реабилитацию, позволяет оздоравливать общество и уменьшать количество детей-инвалидов.

Полагаем, что принцип конечной ответственности за результаты реабилитации и за использованные средства в виде финансовых обязательств предприятия, предоставляющего комплексные реабилитационные услуги, может изменить вектор государственной политики в направлении восстановления трудовых ресурсов и привлечения инвалидов к адекватной трудовой деятельности.

* Что касается стоимости лечения, следует отметить, что цена на реабилитационные мероприятия зависит от ряда экономических показателей. Таких как:

  • амортизация оборудования, с помощью которого осуществляется исследование (по расчетам 2014 года около 10-12000 гривен в месяц);
  • стоимость работы специалистов, принимающих участие в комплексном обследовании и инструментальном мониторинге (около 15-20000 гривен в месяц);
  • арендная плата за помещение (около 60000 гривен в месяц);
  • коммунальные расходы (около 20000 гривен в месяц).

Стоимость комплексного осмотра (8500 гривен) составляется из расчета, что он предусматривает, зависимо от показаний, до 14 обследований. Начиная с сосудов головного мозга и заканчивая капиллярами верхних и нижних конечностей. Каждая процедура длится 15-30 минут, а весь обзор - от трех до пяти часов. Аналогичные обследования назначаются пациентам, находящимся на стационарном лечении в медицинском центре, каждые два-три дня. Стоимость обследований и мониторингов составляет от 400 до 1200 гривен за сеанс. Для сравнения, тарифы на пребывание пациента в реанимационном отделении государственного медицинского учреждения сегодня рассчитывается, начиная минимум от 3700 гривен.

Стоимость медикаментов, применяемых в практике частного медицинского центра, колеблется от 15 до 3000 гривен за одну упаковку (количество ампул в упаковке от 3 до 10, емкость ампул от 1 мл до 10 мл). Учитывая индивидуальный подбор процедур и препаратов для каждого пациента, окончательно рассчитать стоимость реабилитационного курса возможно в виде матрицы, подытожив общее количество проведенных осмотров, нейрореабилитационных занятий, использованных медикаментов. Эти данные должны быть внесены в историю болезни, они также отражаются в актах выполненных манипуляций.

Авторы: Лущик У.Б., доктор медицинских наук, чл.- корр. АТН Украины, врач-невролог высшей категории
Бабий И.П., врач-реабилитолог
Лущик Н.Г., врач-невролог высшей категории
Источник: Клиника Здоровых Сосудов - http://inno-health.com/

Смотрите также:

У нас также читают: