Композитные виниры на верхние передние зубы

Доклад о клиническом случае.
Введение
Улучшение или восстановление улыбки при использовании созданных непосредственно в полости рта композитных  виниров может быть одной из самых сложных процедур в косметической стоматологии, но эта процедура того стоит. Постановка прямых композитных виниров требует исключительно высокого уровня мастерства врача, как в области науки, так и искусства стоматологии. Хотя композитные реставрации использовались на протяжении многих лет для исправления мелких дефектов, современные материалы и методы улучшились настолько, чтобы позволить полное восстановление зуба. Использование композитных смол часто является наиболее консервативным методом, в связи с тем, что требуется минимум подготовки. Доступная цветовая гамма, варианты прозрачности и непрозрачности(матовости) позволяют врачу имитировать натуральность.1 Кроме того, легкость обработки и надежность микрогибридов, в сочетании с легкой полировкой в верхних слоях, приводит не только к надежному, но и весьма эстетичному восстановлению.2

Главные жалобы и история заболевания
Пациент, 32-летняя женщина без серьезных проблем со здоровьем, за исключением курения. Пациентка не принимала лекарств, была полностью здорова, и регулярно посещала стоматолога с самого детства. Было проведено ортодонтическое лечение в подростковом возрасте, но пациентка несвоевременно прекратила носить ретейнер. При обследовании было высказано желание иметь более здоровые и привлекательные зубы. Пациентке не нравилась ее улыбка из-за потемнения эмали на  передних зубах. Она также была недовольна декальцификацией после ортодонтического лечения, износом граней и отколами центральных резцов.

 
Рис. 1.  До: средняя линия является скошенной, а десневая асимметрия дополняет отсутствие симметрии черт лица. После: средняя линия вертикальна, а десневая линия симметрична, что улучшает лицевой баланс.

Клинические данные
Клинически все твердые и мягкие ткани были в пределах нормы. Рентгенограмма показала  хорошее состояние костной ткани, а визуальный осмотр не выявил рецессии десны. Обследование показало нарушение цвета и структуры эмали, дефекты ранее произведенной реставрации на верхних передних шести зубах. Также наблюдалась асимметричность линии десен и скошенность средней линии влево (рис. 1). Сильно сношенные режущие  края придают улыбке асимметрию. Боковые резцы были расширенны и повернуты, а буккальные коридоры были немного дефектны (рис. 2 и 3).
У пациента был незначительный гингивит, но не было образования десневых карманов и кровотечение при зондировании было минимальным. Височно-нижнечелюстной сустав не давал поводов для беспокойства, не отмечено крепитации или хруста суставов. Окклюзия I типа при несколько глубоком резцовом перекрытие, однако зубы № 8 и № 9 были сношены и сколоты (рис. 4) из-за вредной привычки и неровных нижних передних зубов.3, 4 Не было шатающихся зубов или зубов с кариесом. Рентгенограмма не выявила периапикальных патологий. Наблюдался дефект пломбы из фотокомпозита на зубе № 4, которая было замедленно вкладкой.

Диагноз
Улыбка пациента была не эстетичной и нарушала ряд законов идеальной улыбки.1, 2,10 Средняя линия скошена влево, а центральные резцы сношены и сколоты, что ухудшало улыбку и приводило к отсутствию центральной симметрии. Ранее произведенная реставрация имела дефекты, резцы имели пятна декальцинации. Кроме того, буккальные каналы недостаточно развиты, боковые резцы развернуты, а десневая линия была асимметричной. Диагностические пробы выявили неправильную артикуляцию в переднем отделе и значительное нарушение функции передних зубов. 3,4
Тот факт, что пациентка хотела улучшить свою внешность при помощи консервативных методов лечения, особенно в плане минимального препарирования зубов, был важным фактором в создании плана лечения.

План лечения
Материалы, которые были созданы для  разработки плана лечения включают в себя полномасштабные рентгенограммы, диагностические модели, установленные на полу-регулируемых артикуляторах с ортодонтической лицевой дугой с пометками положения центральной симметрии, 3,4 а так же набор цифровых фотографий, изображающих все 12 ракурсов как это было рекомендовано AACD (Американской Академией Косметической Стоматологии).5
Продолжительное обсуждение работы так же помогло в создании плана лечения. Пациентке были представлены различные варианты. В их числе: фарфоровые  виниры, восстанавливающие зубы №№ 4-13, или 10 прямых керамических виниров 6 для зубов №№ 4-13, а так же отбеливание нижних зубов. Она выбрала второй вариант по ранее упомянутым причинам.


 
Рис. 2: До: расширяющаяся латеральная, скошенная улыбка, и недостаточные буккальные каналы портят  улыбку пациента. После: выровненный зубной ряд, полные буккальные каналы и гармоничная линия улыбки создают более эстетическую картину.

Первой проблемой, к которой мы обратились, было выравнивание средней линии. Создание более длинных резцов привело бы к более полной,  приятной улыбке, которая улучшит вид зубного ряда и исправит предшествующее вмешательство. Центральная симметрия также будет достигнута за счет увеличения длины. Так же, за счет увеличения длины, было бы достигнута центральная симметрия. Кроме того, десневая линия была бы выровнена во время лечения, а буккальные каналы расширены. Полученные диагностические модели были  использованы, чтобы разобраться с окклюзионными нарушениями и улучшить переднее ведение. 3, 6,4

После уравновешивания зубочелюстной системы был сделан новый слепок верхней челюсти вместе с лицевой дугой. После установки полурегулируемого артикулятора я создал бы диагностический mock-up, слепок с которого будет сделан из поливинилсилоксанового материала. Этот слепок будет обрезан вдоль резцовых краев и будет использован как матрица во время нанесения композита на язычной стороне  и режущих краях. Диагностическая модель  была дублирована, чтобы создать сформированный из вакуума стент, который будет использоваться как модель для препарирования, с целью гарантировать сохранение большей части зубной ткани.2
Вкладка на № 4 будут установлена до восстановления 10 передних зубов при помощи прямых виниров. Окклюзионная защита будет рекомендована для ночного использования.3

Медицинское оборудование
• EOS Rebel - цифровая камера (Canon, Токио, Япония)
• EOS 20D - цифровая камера (Canon)
• Jeltrate Plus - альгинат (Dentsply Колк;
Milford, DE)
• Yellow hidrox stone - гипс (Kerr, Orange, CA)
• Denar - лицевая дуга (Waterpik, Форт Коллинз, CO)
• Denar - полу-регулируемые артикуляторы (Waterpik)
• AccuFilm - артикуляционная бумага (Паркелл; Эджвуд, Нью-Йорк)
• Zoom2 - системы отбеливания (Discus Dental, Калвер-Сити, Калифорния)
• Vita Lumin – цветовая шкала (Видент; Бреа, Калифорния)
• RSVP -  поливинилсилоксановый материал (Cosmedent, Чикаго, Иллинойс)

• Сopyplast – шаблон вакуумного формования для препарирования зубов (Schofu, Сан- Маркус, CA)
• Septocaine с 1:100,000 адреналина (Septodont, Нью Касл, DE)
• Шпатель (Milestone Scientifc; Ливингстон, Нью-Джерси)
• Нить для десневой ретракции (Ultradent, Южная Иордания, UT)
• Midwest 330 бор, 7902 финишный бор, и 7406 яйцевидный бор (Dentsply)
• Mopper – система для препарирования и финишной отделки зубов (BRASSELER; Саванна, Джорджия)
• Кисть для нанесения протравочного геля (Danville Engineering, Сан-Рамон, Калифорния)
• Ultra-Etch -  гель 35% фосфорной кислоты (Ultradent) • Gluma - десенсибилизатор (Hereaus Kulzer; Armonk, Нью-Йорк)
• OptiBond Solo Plus - бондинг(Kerr)
• Optilux 501 – полимеризационная лампа (Kerr)
• IPC - карвер (Cosmedent)
• Renamel microfll – гибридный композит и ретушер (Cosmedent)
• Матрицы- полосы майлара (3M ESPE, Сент-Пол, MN)
• Renamel Creative Colour - композитные красители (Cosmedent)
• Colour + Plus – набор красителей (Kerr)
• # 1 и # 2 щетки (Cosmedent)
• Sof-Lex – полоски для отделки и полировки (грубые, средние, мелкие, супер-тонкие) (3M ESPE)
• Vision Flex - полоски алмазные для отделки WS37ET (BRASSELER)
• # 12 Bard-Parker - лезвия (BD Medical Systems; Франклин озер, Нью-Джерси)
• Голубые и розовые чашки  (Cosmedent)
• FlexiBuff - диски и Enamelize  - полировочная паста (Cosmedent)
• Флос с  мятным воском (Johnson & Johnson, Нью-Брансуик, штат Нью-Джерси)
• Флос без воска (Джон О. Батлер Ко, Чикаго,Иллинойс)


Рис. 3: До: обратите внимание на смещение  по направлению к губе и поворот зубов №7 и №10, язычное смещение  зуба №9, и что оба клыка направлены дистально. После: зубной ряд выровнен симметрично и гармонично.

Лечение
Подготовка зубов к лечению.    
 Зубы пациента были отбелены,  даны постоперационные инструкции.Несколько дней спустя, был выбран оттенок A1 (прогрессивный) 1,2. Другими словами, передние зубы должны были стать самыми светлыми; и, чтобы достигнуть этого, оттенок В1 должен был быть нанесен на резцовую треть зуба. Клыки должны были иметь самый насыщенный цвет после добавления больше A2 в цервикальной трети, чтобы подражать естественной прогрессии оттенка, как в природе. (Полный mock-up зубного ряда был создан заранее, иллюстрируя идеальную морфологию и гармонию). Скос средней линии был исправлен. Поливинилсилоксановый слепок с mock-up был сделан и урезан вдоль режущих краев, чтобы сформировать матрицу. По существу, эта матрица позволяла сформировать язычные поверхности и режущие края зубов и создала основу, на которую могли быть нанесены композитные материалы. 2,7,8

После обезболивания препарирование зубов осуществлялось бором 770.10. Сначала зуб №8, затем зуб №9, чтобы гарантировать адекватное удаление зубной ткани и впоследствии однородное нанесение слоев композита. Под старой реставрацией не было обнаружено кариеса. Мы продолжали препарирование переднего сегмента, используя консервативную подготовку зубов под композитные виниры (Рис. 5). Ретракционные нити использовались чтобы защитить ткань во время препарирования  и помочь в размещении краев реставрации немного поддесенно. Это также использовалось, чтобы выровнять десневое несоответствие высоты зубов.

Бондинг
Бондинг был начат нанесением 35%-ой фосфорной кислоты на отпрепарированные зубы, начиная с №8 на15 секунд. Кислота была смыта,  затем зубы были обложены хлопковыми шариками, сохраняя поверхность влажной. Затем был применен герметизующий силер для дентина. Тонкий слой смолы был приклеен на поверхность зубов и полимеризован светом в течение 10 секунд.

 
Рис. 4: До: чрезмерно видны десны в области премоляров, что  вместе со стертыми  и сколотыми режущими краями нарушает улыбку. После; гармоничная десенная линия и резцовые края увеличивают боковой обзор улыбки.

Матрица была наложена на язычную поверхность верхних передних зубов. Начальный слой композита оттенка A1 был размещен на лингвальную часть зуба №8. Поскольку важно установить точную среднюю линию и длину, этот начальный слой создал язычную раковину, чтобы действовать как поддержка остальной части реставрации.

Чистые полосы матрицы используются на данном этапе, чтобы изолировать зубы. Тонкий слой розового опака был нанесен на лицевой поверхности зуба, чтобы предотвратить любой просвет между зубом и облицовкой. После 20-секундного засвечивания полимеризационной лампой, на втором слое микрофила A1 были высечены выемки, чтобы скопировать естественные бугорки, затем 20 секунд засвечивания. Очень маленькое количество разведенного синего красителя было нанесено на резцовые края каждого бугорка и затем закреплено лампой. Немного белого непрозрачного оттенка было положено вдоль резцового скашивания эмали, чтобы создать эффект ореола. Немного "независимых" цветов, включая охру, были также добавлены для подражания естественному цвету зубов. На резцовой трети зуба было оставлено место, чтобы добавить прозрачный инцизальный оттенок. При помощи моделировочного зуботехнического шпателя и щеток №1 и №2 были созданы небольшие впадинки, связанные с развитием зуба. Затем, в течение 60 секунд зубы обработаны антиокислительным средством.  Пламевидные алмазные боры использовались для  создания формы центрального резца (Рис. 6).

Те же этапы были выполнены с зубом №9. Все 10 передних зубов были закончены в общей форме, и затем на резах были созданы углубления и маммелоны, связанные с развитием зуба.  Матрица использовалась как шаблон. Зубы №6 и №11 были также построены с оттенком композита A2 цервикально и резцовым A1, чтобы вписаться в естественную улыбку пациента (Рис. 7).




Эмиль Хавори, D.D.S., F.A.G.D. Ирвин, Калифорния
Перевод: Егоров А.К., Егоров К.А.

Смотрите также:

У нас также читают: