Ультразвуковая диагностика острого аппендицита

Острый аппендицит является частой клинической проблемой. Диагностика острого аппендицита не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (у 70% пациентов), но атипичная презентация (у 30% пациентов) может привести к диагностическим ошибкам даже самых опытных хирургов, ведущих к отсрочке 
оперативного лечения и осложнениям. Быстрая и точная диагностика необходима для предотвращения перфорации, имеющей серьезные последствия.

На протяжении последних 50-ти лет частота перфораций и негативных аппендэктомий остается относительно стабильной. Такой же неизменной остается частота негативных аппендэктомий (20-30%) и она особенно высока (достигает 40-50%) у маленьких детей (из-за особой трудности в диагностике, а также, зная о серьезных последствиях перфорации аппендикса, хирурги используют более низкий порог для оперативного 
вмешательства у детей) и женщин детородного возраста (гинекологические проблемы часто имеют клиническую картину сходную с аппендицитом).

Однако удаление нормального аппендикса не совсем безобидная процедура. При исследовании около 40000 пациентов, подвергшихся аппендэктомии, было отмечено, что негативные аппендэктомии ассоциируются со значительно более длительным пребыванием в больнице (5.8 против 3.6 дней), более высокими затратами (18 780 $ против 10 584 $), более высокой частотой смертности (1.5 % против 0.2 %), и более высокой частотой инфекционных осложнений (2.6 % против 1.8 %) по сравнению с результатами у пациентов с аппендицитом. Так же хирургическое вмешательство способствует формированию спаек в правом нижнем квадранте.

Хирургическая мудрость утверждена на убеждении, что существуют обратные отношения между частотой негативных аппендэктомий и частотой перфорации. Эта историческая доктрина утверждает, что частота негативных аппендэктомий (20 -30%) является приемлемой и, возможно, повышенная хирургическая агрессивность позволит снизить частоту перфорации. Однако последние исследования показали, что интенсивное клиническое наблюдение повышает точность диагностики и снижает частоту негативных 
аппендэктомий без увеличения частоты перфораций, а также недавние сообщения не показали корреляции между частотой негативных аппендэктомий и частотой перфорации.

Высокая частота негативных аппендэктомий отражает трудность диагностики в дифференциации острого аппендицита от других острых абдоминальных состояний. Поэтому методы визуализации играют ключевую роль в современном исследовании у пациентов с подозрением на аппендицит. В настоящее время, такие методы визуализации, как СТ (Computed Tomography) и US (Ultrasonography) потенциально изменили правила игры в диагностике острого аппендицита, основной целью которых является повышение точности диагностики острого аппендицита и снижение частоты негативных аппендектомий, а также снижение 
частоты перфораций, так как быстрая диагностика острого аппендицита у пациентов с сомнительными симптомами сокращает время госпитальной отсрочки в лечении.

В проводимых исследованиях было установлено, что СТ превосходит US в диагностике острого аппендицита. СТ и US имеют сходную специфичность, но СТ имеет более высокую чувствительность и точность. СТ имеет чувствительность 90 - 100%, специфичность 91-99%, точность 94%-98% в диагностике острого аппендицита.

Ультрасонография имеет чувствительность 75 - 90% (у опытных сонологов выше 90%), специфичность 86 - 100%, точность 87 - 96% (чем опытнее сонолог, тем выше диагностическая точность).

Значительным ограничением ультрасонографии является то, что чувствительность при перфоративном аппендиците значительно ниже, чем при неперфоративном. При перфорации аппендикс может быть обнаружен только в 38 - 55% случаев. Хотя необходимость оперативного вмешательства в таких случаях будет уже очевидной.

Какой метод предпочтительнее в диагностике острого аппендицита    

Основная цель методов визуализации – диагностировать острый аппендицит быстро, с высокой точностью, используя неинвазивные, недорогие методы и обеспечить дифференциальный диагноз без лапаротомии.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Принципиальными преимуществами ультрасонографии являются: быстрота, неинвазивность, относительно низкая стоимость (60$ против 400$ при СТ), отсутствие ионизирующей радиации, возможность повторных исследований, способность оценить васкуляризацию, используя цветной допплер, получение динамической информации при компрессии, а также исключить гинекологическую патологию, которая часто мимикрирует острый аппендицит.

Так как US не обладает ионизирующей радиацией и не уступает СТ в диагностике острых гинекологических состояний, то она рекомендована, как начальный метод исследования у детей, у молодых женщин и в течение беременности.

Недостатками метода являются его низкая чувствительность в диагностике острого аппендицита, которая еще более снижается при перфоративных аппендицитах, а также высокая зависимость от оператора, выполняющего исследование. Опыт и способности оператора являются важным фактором при всех ультразвуковых исследованиях, но это особенно важно при исследовании пациентов с болью в правом нижнем квадранте, требуется обучение и опыт. Неопытный специалист, выполняющий исследование на 
плохом оборудовании и/или с применением плохой техники исследования, не может обеспечить хорошими результатами.

Низкий процент визуализации нормального аппендикса является главным недостатком при использовании сонографии у пациентов с подозрением на аппендицит, так как это представляет серьезное ограничение для уверенного исключения диагноза острого аппендицита, в отличие от СТ, где процент визуализации нормального аппендикса очень высок (80 – 100%).


please wait...

Смотрите также:

У нас также читают: