Лучевая диагностика рецидивов рака мочевого пузыря

С.И.Горелов, В.Ю.Старцев, Л.А.Строкова, *М.И.Карелин ЦМСЧ-122 (начальник - проф. Я.А. Накатис), *ЦНИРРИ Минздрава РФ (директор - чл.-корр. РАМН, проф. А.М. Гранов),
Санкт Петербург

Введение. За последние годы отмечен рост заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) [1, 2]. Из всех злокачественных новообразований РМП занимает 8-ое место, составляя 10% среди урологических заболеваний и свыше 50% среди пациентов с онкоурологической патологией [2]. Особенностью РМП является частое местное рецидивирование. Выявление рецидивов на ранних стадиях продолжает оставаться актуальной задачей, решение которой позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных. Основным методом диагностики РМП и его рецидивов до последнего времени оставалась цистоскопия (ЦС).

Современные методы лучевой диагностики РМП превосходят по чувствительности и специфичности традиционную ЦС, поэтому некоторые исследователи вообще исключают необходимость эндоскопического обследования для выявления рецидивов РМП [6, 7]. Известно, что УЗИ оптимально для выявления рецидивов РМП размерами более 5 мм, располагающихся на верхушке, боковых стенках и в области шейки мочевого пузыря [4]. Вместе с тем, многие авторы отмечают высокий процент ошибок (до 30%) при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (ТАУЗИ), как самостоятельном методе [7, 10].

Однако, несмотря на появление новых методов лучевой диагностики (КТ, МРТ), сохраняется необходимость в проведении ультразвукового исследования при подозрении на рецидив РМП. Чувствительность диагностики рецидивов РМП повышается при комплексном применение УЗИ и ЦС. КТ для ранней диагностики рецидивов РМП не достаточно информативна. По мнению исследователей, применение метода показано для выявления поражения регионарных лимфатических узлов [4, 10] и оценки глубины инвазии опухоли [4, 8, 11].

С появлением МРТ возможности диагностики РМП и его рецидивов заметно возросли [8]. Доказано, что диагностические возможности МРТ при рецидивах рака с признаками инвазии выше, чем КT и УЗИ [5, 8, 11], но вместе с тем применение МРТ для диагностики поверхностного РМП (Тis, Та, Т1) мало эффективно [5].

Цель исследования: Определить возможности различных методов лучевой диагностики, оценить их чувствительность и специфичность при выявлении рецидивной опухоли РМП и определении ее стадии.

Материалы и методы. Обследовано 79 пациентов в возрасте от 48 до 69 лет (средний возраст - 59 лет). Мужчин было 55 (69,6%), женщин - 24 (30,4%). Все больные были обследованы через 6-12 месяцев после лечения первичного РМП различных стадий. Показаниями к обследованию явились макрогематурия и дизурия. Пациенты распределены на две группы, в зависимости от стадии первичной опухоли. В I группу включены 49 больных, ранее проходивших лечение по поводу поверхностного РМП (стадий Tis-T1).

Во II группу вошли 30 пациентов, лечившихся по поводу инвазивной (стадий Т2 и >) опухоли мочевого пузыря. Всем пациентам проведены ТАУЗИ и КТ органов малого таза, 74 (93,7%) больным - ТРУЗИ и 25 (31,6%) больным - МРТ. Среди пациентов, которым выполнялась МРТ, 9 больным производилось дополнительное контрастирование мочевого пузыря препаратом "Магневист®" (МРТк). Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах "Logiq 400", "Siemens Sienna" с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5,0 МГц и трансректальных датчиков 6,5 и 7,5 Мгц. Выполнение компьютерной томографии осуществлялось на аппарате "GE 9800" (время сканирования 4,5 сек, толщина срезов 10 мм). Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате "SIGNA", Е=1,5 Tesla. МРТк выполнено с применением препарата "Магневист" в дозе 0,2 мл/кг.

Результаты. По данным обследования рецидивы РМП выявлены у 45 (57,0%) больных в обеих группах, что подтверждено при последующем морфологическом исследовании удаленных препаратов. Отмечена зависимость стадии обнаруженных рецидивов РМП от стадии первичной опухоли (табл.).

Таблица Стадии рецидивного РМП в зависимости от стадии первичной опухоли

Стадия рецидивного РМП
Стадия первичного РМП
Всего
Группа I (Tis-T1)
Группа II (T2 и >)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Поверхностные рецидивы (Tis-T1)
22
91,7
3
14,3
25
55,6
Инвазивные рецидивы (T2 и >)
2
8,3
18
85,7
20
44,4
Всего
24
100
21
100
45
100

Как следует из данных таблицы, стадия рецидивного РМП во многом определялась стадией первичного рака. У большинства больных, проходивших лечение по поводу поверхностного РМП, выявлены поверхностные рецидивы. Среди больных после лечения изначально инвазивного РМП подавляющее число рецидивов, также, имели инвазивный характер. В начале обследования всем больным выполняли трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ), как наиболее доступный метод.

С помощью ТАУЗИ рецидивы выявлены у 11 (22,4%) пациентов первой и у 13 (43,3%) пациентов второй группы. Чувствительность ТАУЗИ при диагностике поверхностных рецидивных опухолей оказалась равной 45,8%, а инвазивных новообразований - 61,9%. При выполнении ТРУЗИ у 74 больных отмечено, что наибольшей чувствительностью (86,0%) метод обладал при локализации опухоли в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето. При выполнении данного метода исследования в I группе выявлено 9 (40,9%) поверхностных и 1 (50,0%) инвазивная рецидивная опухоль, а во II группе- 7 (38,9%) инвазивных и 1 (33,3%) поверхностный рецидив. При расположении опухолей в других отделах мочевого пузыря (на боковых и задней стенке, в области верхушки) чувствительность ТРУЗИ, вне зависимости от степени инвазии рецидивной опухоли, составила 65,4%. КТ, выполненная всем больным, позволила обнаружить рецидивы РМП у 18 пациентов: у 3 (6,1%) I группы и у 15 (50,0%) - II группы.

Большинство рецидивных опухолей (12 больных), выявленных при использовании КТ, оказались инвазивными (стадии Т3а-Т3в). Чувствительность КТ при диагностике инвазии опухоли достигала 84,0%. Использование КТ для диагностики поверхностных рецидивов оказалось малоинформативным, поскольку поверхностные образования вызывали незначительную деформацию стенки мочевого пузыря. Чувствительность КТ при поверхностных опухолях составила 47,4%.

Диагностика рецидивов РМП оказалась более эффективна при использовании МРТ. Среди 25 больных, обследованных с помощью МРТ, поверхностные образования выявлены у 6 (27,3%), чувствительность метода оказалась равной 59,5%. Рецидивы с признаками инвазии диагностированы у 11 (61,1%) пациентов и чувствительность составила 82,0%. Существенную помощь в диагностике оказало применение препарата "Магневист" на основе гадолиния для дополнительного контрастирования мочевого пузыря. У 7 (8,9%) больных, обследованных через 6 месяцев после ТУР поверхностных опухолей, рецидивы РМП выявлены только при использовании МРТк. Чувствительность МРТк при опухолях начальных стадий 73,7%.

Чувствительность МРТк при рецидивах РМП с инвазией в мышечный слой (92,6%), вне зависимости от локализации неоплазий, оказалась достоверно выше (р<0,05), чем при использовании других методов лучевой диагностики. Проведение МРТк в аксиальной и корональной плоскостях, с использованием программы "подавления жира", позволило добиться чёткой визуализации наружной стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки. Данные, полученные при сравнении показателей чувствительности лучевых методов по выявлению рецидивных опухолей различных стадий, представлены на диаграмме.

Рис. Чувствительность методов диагностики в зависимости от стадии рецидивных опухолей

В диаграмму не включены результаты применения ТРУЗИ, поскольку обнаружение рецидива РМП при этом обследовании во многом определялось месторасположением опухоли. При совместном применении различных методов диагностики была возможность существенно повысить качество обследования. Так, комбинация КТ и МРТ при выявлении степени инвазии рецидивных опухолей позволила повысить чувствительность до 92,0%.

Выводы. Методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью при выявлении рецидивов РМП. Применение ТАУЗИ оптимально, на наш взгляд, в качестве скрининга, поскольку исследование доступно и неинвазивно, но обладает достаточно низкой чувствительностью. Использование ТРУЗИ целесообразно при подозрении на наличие рецидивной опухоли в нижнем сегменте мочевого пузыря. Технические особенности этого вида исследования не позволяют точно оценить состояние верхушки, верхнебоковых и верхнезадних отделов мочевого пузыря. Проведение КТ, как самостоятельного метода, малоэффективно. Только совместное применение КТ и МРТ позволяет существенно повысить качество диагностики. Использование МРТ и МРТк показано при подозрении на рецидивы РМП, так как демонстрируют высокую чувствительность при выявлении опухолей, вне зависимости от их стадии и локализации.

Список литературы:

1. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Состояние онкоурологической помощи больным в России в 1997 г. // Клиническая онкология. - 1999. - Т. 1. - № 1. - С. 3-4.
2. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Даренков С.П., Камалов А.А. и др. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря. // Урология и нефрология. - 1999. - № 1. - С. 26-31.
3. Нечипоренко Н.А., Строцкий А.В. Диагностика и лечение местнораспространённого рака мочевого пузыря. // Вопросы онкологии. - 1996. - Т. 42. - С. 66-68.
4. Шолохов В.Н. Ультразвуковая томография в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря и предстательной железы. Автореферат дисс.…дмн. - Москва. - 2000. - 32 с.
5. Barentsz J.O., Jager G.J., Witjes J.A., Ruijs J.H. Primary staging of urinary bladder carcinoma: the role of MRI and a comparison with CT. // Eur. Radiol. - 1996. - V.
6. - N 2. - P. 129-133. 6. Fleischer A.C., Kepple D.M. Diagnostic Sonography. Principles and Clinical Applications. // 2nd ed. W. B. Sounders Comp. Philadelphia. - 1995. - 786 ps.
7. Grossman Z.D., Katz D.S., Santelli E.D., Math K.R. et al. Cost-Effective diagnostic Imaging: the Clinican's Guide.// 3rd ed. Mosby. - St.Louis. - 1995. - 479 ps.
8. Gualdi G.F., Ceroni A.M., Burrai L., Capuano R. et al. Valutazione radiologica dell'infiltrazione parietale nel carcinoma della vescica (imaging integrato: US, TC, RM) e valutazione in confronto con la resezione transuretrale (TUR). // Clin. Ter. - 1995. - V. 146. - N 11. - P. 691-711.
9. Meuleman E.J., Delaere K.P. Diagnostic efficacy of the combination of urine cytology, urine analysis and history in the follow-up of bladder carcinoma. // Br. J. Urol. - 1988. - V. 62. - N 2. - P. 150-153.
10. Radovich N. Ultrasonography in the staging of urinary bladder tumors. // Radiology and Oncology. - 1995. - V. 29. - N 4. - Р. 129-135.
11. Yaman O., Baltaci S., Arikan N., Yilmaz E. et al. Staging with computed tomography, transrectal ultrasonography and transurethral resection of bladder tumour: comparison with final pathological stage in invasive bladder carcinoma. // Br. J. Urol. - 1996. - V. 78. - N 2. - P. 197-200.

Старцев В.Ю.

Смотрите также:

У нас также читают: