Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Классификация типов, эпидемиология, провоцирующие состояния, клинические проявления, качество жизни

Все показания разделены на классы:

Класс I: Состояния, для которых есть доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение являются полезными и эффективными.

Класс II: Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение мнений о пользе/эффективности процедуры или лечения.

Класс IIa: доказательства/мнения свидетельствуют в пользу процедуры или лечения.

Класс IIb: польза/эффективность менее хорошо установлена доказательствами/мнением.

Класс III: Состояния, для которых есть доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не полезны / не эффективны (в некоторых случаях могут быть вредны).

Уровни доказательств, на которых эти рекомендации базируются, оценивались как:
А, если были получены данные многих рандомизированных клинических исследований,
B, когда были получены данные одного рандомизированного или не рандомизированного исследования,
C, когда источником рекомендации было согласованное мнение экспертов.

(нажмите чтобы увеличить)
Рисунок 1. Стандартная электрокардиограмма в 12 отведениях, показывающая фибрилляцию предсердий с контролируемой частотой сокращения желудочков.

(нажмите чтобы увеличить)

Рисунок 2. Стандартная электрокардиограмма, показывающая типичное трепетание предсердий с переменным атриовентрикулярным проведением.

III. Классификация

Клиницист должен распознать впервые выявленный приступ ФП, действительно ли он сопровождается симптомами, оканчивается ли самостоятельно. При этом необходимо признать, что нельзя быть точно уверенным в продолжительности этого приступа и в предыдущих необнаруженных приступах. Когда у больного было 2 или больше приступа, ФП считают рецидивирующей. Если аритмия заканчивается спонтанно, рецидив ФП называется пароксизмом, а форма - пароксизмальной; когда аритмия продолжается, ФП называется упорствующей. В последнем случае завершение приступа фармакологической или электрической кардиоверсией не изменяет название. Упорствующая ФП может быть или первым приступом аритмии, или кульминацией рецидивов пароксизмальной ФП. Категория упорствующей ФП также включает случаи длительной ФП (например, больше чем 1 год), когда кардиоверсия не была показана или не была предпринята, обычно это приводит к хронической ФП.

Рисунок 3. Классификация типов ФП.
1 - приступы, которые длятся не более 7 дней (большинство меньше чем 24 ч); 2 - приступы обычно длятся дольше 7 дней; 3 - кардиоверсия неуспешна или не предпринималась; 4, - и пароксизмальная, и упорствующая ФП могут рецидивировать.

Термины, определенные выше, относятся к приступам ФП длительностью больше чем 30 секунд, не связанным с обратимой причиной. Вторичную ФП, возникающую при остром инфаркте миокарда, операциях на сердце, перикардите, миокардите, гипертиреозе, легочной эмболии, пневмонии или острой легочной болезни рассматривают отдельно; вероятность рецидива ФП после устранения причины достаточно невелика. В таких ситуациях ФП - не первичная проблема, и лечение основного заболевания, одновременно с терапией эпизода ФП, обычно заканчивается завершением аритмии без её повторения.

Термин "одиночная ФП" имеет различные определения, но в общем применим к молодым пациентам (моложе 60 лет) без клинического или эхокардиографического подтверждения какого-либо сердечно-лёгочного заболевания. Такие пациенты имеют благоприятный прогноз относительно тромбоэмболий и смерти. С течением времени пациенты из категории одиночной ФП переходят в другие категории из-за старения или развития сердечных отклонений (например, расширения левого предсердия), и риск тромбоэмболий и смертности, соответственно, увеличивается. Одиночную ФП отличают от других форм идиопатической ФП по критериям возраста и отсутствия сердечно-сосудистой патологии. Термин "неклапанная ФП" ограничен ситуациями, когда аритмия возникает без ревматического порока митрального клапана или протеза клапана сердца.

IV. Эпидемиология и прогноз

A. Распространенность



Рисунок 4. Распространенность ФП в двух американских эпидемиологических исследованиях: Framingham и CHS (Изучение Сердечно-сосудистого Здоровья).



Рисунок 5. Оценка распространенности ФП относительно возраста в США.
Средний возраст пациентов ФП - приблизительно 75 лет. Около 70 % больных ФП - от 65 до 85 лет. Общее число мужчин и женщин с ФП примерно одинаково, но среди больных с ФП старше 75 лет около 60 % являются женщинами.

Таблица 1. Распространенность ФП у пациентов с ХНК

Класс ХНК (по NYHA)
Распространенность ФП, %
Trials (год)
I
4
SOLVD-prevention (1992)
II-III
10-26
SOLVD-treatment (1991)
CHF-STAT (1995)
MERIT-HF (1999)
Diamond (1999)
III-IV
20-29
Middlekauff (1991)
Stevenson (1996)
GESICA (1994)
IV
50
CONSENSUS (1987)

B. Встречаемость


Рисунок 6. Встречаемость ФП в 2 эпидемиологических исследованиях.

C. Прогноз


Рисунок 7. Относительный риск инсульта и смерти у больных ФП.

V. Патофизиологические механизмы

A. Предсердные факторы

Рисунок 8. Основные электрофизиологические механизмы ФП.
A. Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звездочкой) часто находится в области легочных вен. Это приводит к небольшим волнам фибрилляторного проведения, как при множественных волнах re-entry.
B. Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются.
LA - левое предсердие; PV - легочная вена; ICV - нижняя полая вена; SCV - верхняя полая вена; РА - правое предсердие.

Таблица 2. Анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП

Анатомические факторы
Электрофизиологические факторы
  • Насыщенность ионными каналами
  • Нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения
  • Нарушенная симпатическая иннервация
  • Дилатация предсердий
  • Дилатация легочных вен
  • Апоптоз предсердных кардиомиоцитов
  • Интерстициальный фиброз
  • Укороченный эффективный рефрактерный период предсердий
  • Перегрузка предсердных кардиомиоцитов кальцием
  • Триггерная активность или автоматизм предсердных кардиомиоцитов
  • Снижение скорости внутрипредсердного проведения
  • Неоднородная предсердная рефрактерность
  • Расхождение проведения
  • Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину

VI. Провоцирующие состояния, клинические проявления и качество жизни

A. Причины и провоцирующие состояния

1. Острые причины ФП

ФП может быть связана с острыми, временными причинами: употребление алкоголя ("синдром праздничного сердца"), операции, удар электрического тока, ОИМ, перикардит, миокардит, легочная эмболия или другие легочные болезни, гипертиреоз или другие метаболические нарушения. В таких случаях, успешное лечение основного заболевания может устранить ФП. ФП, которая развивается при ОИМ, указывает на неблагоприятный прогноз по сравнению с ФП до инфаркта или синусовым ритмом. ФП может провоцироваться другой наджелудочковой тахикардией (WPW-синдромом, или AV узловой реципрокной тахикардией). Лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП. ФП - частое раннее послеоперационное осложнение операций на сердце и органах грудной полости.

2. ФП без заболевания сердца

Мнение, что ФП - не отдельная нозологическая единица (болезнь), а должна рассматриваться как один из симптомов основного заболевания, подтверждена тем, что у ФП бывает много причин. Но, с другой стороны, около 30-45% случаев пароксизмальной и 20-25% случаев упорствующей ФП бывают у молодых пациентов без явного заболевания (одиночная ФП). ФП может быть как изолированной или семейной аритмией, но при этом через какое-то время может появиться заболевание сердца. Это уменьшает встречаемость одиночной ФП у пожилых. Хотя развитие заболевания сердца в пожилом возрасте может быть совпадением, не связанным с ФП.

Таблица 3. Демография и провоцирующие состояния среди пациентов с ФП в исследовании ALFA

Вся популяция
Пароксизмальная ФП
Хроническая ФП
Недавно начавшаяся ФП
Число больных, n
756
167
389
200
Возраст, лет
68.6
65.9
69.9
68.1
Отношение мужчин к женщинам
436/320
91/76
237/152
108/92
Вес тела, кг
72.5
72.3
72.4
73
Рост, см
168.4
169.2
168
168.3
Время, прошедшее после 1 эпизода ФП, мес.
47.3
39.4
65.7
NA
Длительность этого эпизода ФП, мес.
NA
NA
54
NA
Причинное заболевание сердца, n (%)
ИБС
126 (16.6)
20(11.9)
69(17.7)
37(18.5)
Гипертензия (как болезнь)
162(21.4)
28(16.7)
84(21.5)
50(25.0)
Поражение клапанов (ревматизм)
115(15.2)
16(9.5)
76 (19.5)
23(11.5)
Дилатационная кардиомиопатия
70 (9.2)
4 (2.3)
49(12.5)
17(8.5)
Гипертрофическая кардиомиопатия
37 (4.8)
5 (2.9)
14(3.5)
18(9.0)
Неревматическое поражение клапанов (пролапс митрального клапана, другие)
25 (3.3)
9 (5.3)
10 (2.5)
6 (3.0)
Кардиомиопатии (другие)
9(1.2)
1 (0.6)
6(1.5)
2 (1.0)
Дисфункция синусового узла
9(1.2)
3(1.8)
5(1.3)
1 (0.5)
Разнообразные
28 (3.7)
10 (6.0)
13(3.3)
5 (2.5)
Нет заболевания сердца
222 (29.3)
77(46.1)
90(23.1)
55 (27.5)
Другие предрасполагающие или связанные факторы, n (%)
Гипертиреоз
24(3.1)
6 (3.5)
9 (2.3)
9 (4.5)
Гипертензия
298(39.4)
59 (35.3)
148(38.0)
91 (45.5)
Бронхолегочное заболевание
85(11.2)
16 (9.5)
50(12.9)
19(9.5)
Диабет
81 (10.7)
12(7.1)
51 (13.1)
18(9.0)
ХНК
226 (29.8)
24 (14.3)
166(42.6)
36 (18.0)
Эмболические события в анамнезе
64 (8.4)
14(8.3)
42 (10.8)
8 (4.0)
Размер левого предсердия, мм
43.8
40
46.5
41.5
Фракция выброса ЛЖ, %
58.7
63.3
56.9
58.4

Упорствующая ФП включает и недавно начавшуюся, и хроническую ФП. Недавно начавшаяся ФП - ФП, существующая от 7 до 30 дней. Хроническая ФП - ФП, существующая более 30 дней.

3. ФП с провоцирующим заболеванием сердца

Сердечно-сосудистые заболевания, провоцирующие ФП: поражение клапанов сердца (чаще митрального), болезнь коронарных артерий (ИБС) и гипертензия, особенно с гипертрофией ЛЖ. Кроме того, ФП может вызываться гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией или врожденным пороком сердца (в первую очередь - дефект межпредсердной перегородки у взрослых). Заболевания синусового узла, предвозбуждение желудочков и наджелудочковая тахикардия также могут быть причиной ФП. Этиология также включает рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, гемохроматоз и эндомиокардиальный фиброз), опухоли сердца и констриктивный перикардит. Другие сердечные заболевания (например, пролапс митрального клапана даже без митральной регургитации, легочное сердце и идиопатическая дилатация правого предсердия) также связаны с более высокой встречаемостью ФП. ФП нередко выявляется у пациентов с синдромом сонного апноэ, но вызвана ли в данной ситуации аритмия гипоксией, другой биохимической аномалией, изменениями легочной гемодинамики или состоянием правого предсердия, пока не установлено. В таблице 3 приведен перечень провоцирующих сердечных заболеваний, по данным популяционного исследования ALFA.

4. Нейрогенная ФП

Вегетативная нервная система может вызвать ФП у восприимчивых пациентов за счет усиления тонуса блуждающего нерва либо адренергического тонуса. У многих больных ФП начинается на фоне повышенного парасимпатического или симпатического тонуса. Coumel описал группы пациентов, которых он охарактеризовал терминами: вагусная и адренергическая формы ФП. Признаки вагусной ФП: 1) распространенность приблизительно в 4 раза выше у мужчин, чем у женщин; 2) возраст начала - около 40 - 50 лет; 3) часто связана с одиночной ФП; 4) имеется небольшая тенденция прогрессировать в упорствующую ФП; 5) возникает ночью, во время отдыха, после еды или приема алкоголя; 6) предшествующая прогрессирующая брадикардия. Поскольку ЧСЖ относительно невелика в течение приступа ФП, большинство пациентов жалуется на перебои в работе сердца, а не на одышку, недомогание или обмороки. Важно, что и бета-адреноблокаторы, и сердечные гликозиды могут увеличить частоту возникновения вагусной ФП.

Подобно вагусной ФП, возраст начала адренергической ФП у больных - обычно около 50 лет; как правило, заболевание сердца не выявляется. Адренергическая ФП имеет следующие особенности: 1) более низкая встречаемость, чем у вагусной ФП; 2) начало аритмии преимущественно в течение дневного времени; 3) провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным напряжением; 4) часто сопутствует полиурия; 5) начало обычно связано со специфической частотой синусового ритма для данного пациента; 6) отсутствие различий у больных разных полов. В отличие от вагусной ФП, бета-блокаторы являются средством выбора для ФП адренергического типа.

Мало данных имеется по нейрогенной ФП, редко протекающей изолированно. Хотя пациенты с исключительно вагусной или адренергической ФП встречаются нечасто, но если анамнез указывает на вариант начала ФП, клиницист должен выбрать препараты, которые наиболее вероятно предотвратят рецидивы ФП.

Корзун А.И., Кириллова М.В.


Смотрите также:

У нас также читают:

К сведению
Наши партнеры

superdry метрополис открытие вот

Лечение рака горла - прочитайте статью на сайте Европейской онкологической клинии.

Форум о пластической хирургии prof-medicina.ru