Синдром WPW. Фибрилляция предсердий: классификация, обследование, профилактика. Восстановление синусового ритма

Тахикардии с участием re-entry

Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия.

Особенности строения у больного АВ узла (полифасцикулярное) позволяют существовать нескольким каналам проведения. При тахикардии по этим каналам замыкается петля re-entry.

Синдром WPW

Феномен WPW - лечения не требует.

При манифестирующем синдроме WPW по ЭКГ принято выделять 4 его типа по направлению дельта волны.

Тип WPW синдрома Отведения ЭКГ

I III V1 V6
A -
+ + +
B + - - +
AB + - + +
C -(0) + + -(0)

Принято считать, что при типе А расположение пучка Кента парасептальное или заднебазальное, при В - правостороннее, при АВ также правостороннее (заднебазальное), при типе С - левостороннее. Однако, такая диагностика не точна и не имеет большого практического значения.

J. Gallagher et al. (1978) предложил более детальную таблицу для определения локализации добавочных пучков по полярности дельта волны на ЭКГ.

Пучки
Отведения ЭКГ

I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
1
+
+ (+) + -
(+) + + + + + (+) + + +
2
+ + - (+) -
(+) + + (-)
+ (+) + + (+) + + +
3
+ (+) -
-
-
+ (-)  + + + + + + +
4
+ -
-
-
+ -
(+) + + + + + +
5
+ -
-
- (+)
+ -
+ + + + + +
6
+ -
-
-
+ -
+ + + + + +
7
+ -
-
(+) + + -
+ + + + + - (+)
8
- (+) + + (+) + (-) + + + + + + - (+) - (+)
9
- (+) + + -
(-) + + + + + + + +
10
+ + (+) + -
+ + (+) + + + + + +

Примечание: (+) - первые 40 мс дельта волны положительны, (-) - первые 40 мс дельта волны отрицательны, (+) - первые 40 мс дельта волны изоэлектричны.

Локализация добавочных пучков: 1 - правый передний парасептальный, 2 - правый передний, 3 - правый боковой, 4 - правый задний, 5 - правый парасептальный, 6 - левый задний парасептальный, 7 - левый задний, 8 - левый боковой, 9 - левый передний, 10 - левый передний парасептальный.

Таблица помогает определить доступ (правые или левые камеры сердца) и примерное расположение пучка Кента перед проведением радиочастотной аблации.

Синдром WPW дифференцируют от АВ узловой тахикардии по величине интервала RP' на внутрисердечной или чреспищеводной эндограмме. При WPW он более 100 мс.

При синдроме WPW выделяют:
пароксизмальную реципрокную АВ ортодромную тахикардию (антероградно импульс проводится через АВ узел, ретроградно - через ДПП),
пароксизмальную реципрокную АВ антидромную тахикардию (антероградно - через ДПП, ретроградно - через АВ узел).

Купирование реципрокных наджелудочковых тахикардий: вагусные приемы (синокаротидная проба, проба Вальсальвы, натужиться, покашлять, облить лицо холодной водой, надавить на глазные яблоки, вызвать рвоту, резко наклониться, ударить кулаком в живот и т.п.), последовательное болюсное введение в/в АТФ 10 - 20 - 30 мг, при неэффективности - через 2 мин - верапамил в/в медленно 5 - 10 мг (максимально до 100 мг), при неэффективности через 20 мин - прокаинамид в/в медленно (под контролем АД!) 500 мг со скоростью 50 - 100 мг / мин. При возможности - ввести зонд-электрод в пищевод до уровня правого предсердия и произвести сверхчастую стимуляцию током 10 - 30 мА, при максимально возможной длительности стимула. При неэффективности - электрическая кардиоверсия последовательно 200 - 360 Дж.

Плановое лечение реципрокных тахикардий - радиочастотная катетерная аблация (модификация) соответствующих проводящих структур сердца. При АВ узловой тахикардии - воздействие в зоне АВ соединения, предпочтительнее (меньше риск АВ блокады) аблация медленных путей. При WPW - аблация ДПП. Профилактическая антиаритмическая терапия при реципрокных тахикардиях проводится только при противопоказаниях или отказе больного от радиочастотной аблации.
Трепетание предсердий.

J. Wells et al. (1979) выделили 2 типа трепетания предсердий. 1 тип - активация предсердий с частотой 240 - 339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией. 2 тип - с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией. Трепетание предсердий гемодинамически менее благоприятно, чем фибрилляция предсердий, т.к. при трепетании происходит синхронное сокращение предсердий, а при фибрилляции предсердий - нет. Тромбоэмболический риск при трепетании предсердий признан равным таковому при фибрилляции предсердий (см. фибрилляцию предсердий), поэтому все мероприятия по антикоагулянтной подготовке и профилактике проводятся также как при фибрилляции предсердий.

Купирование пароксизма трепетания предсердий: гепарин 5000 ед в/в болюсно, далее ~ 20000 ед / сутки в/в через инфузомат под контролем АЧТВ. При длительности пароксизма более 48 часов, если позволяет клиническая ситуация, Фениндион 0,015 - 0,06 г / сут под контролем протромбинового индекса 3 недели до восстановления синусового ритма и 4 недели после. При противопоказаниях к антикоагулянтам - ацетилсалициловая кислота 100 - 325 мг / сут. Если длительность пароксизма менее 48 часов, то целесообразно восстановление синусового ритма по следующим схемам:

1.1. Прокаинамид в/в медленно (под контролем АД!) 1000 мг со скоростью 50 - 100 мг / мин.
1.2. Пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту.
1.3. Хинидин 1200 мг / сут с Верапамилом 120 - 240 мг / сут.
1.4. Дизопирамид 600 - 900 мг / сут.
1.5. Амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг / сут.
1.6. ЭИТ - последовательно 200 - 360 Дж.
1.7. При трепетании предсердий 1 типа может быть эффективна чреспищеводная сверхчастая стимуляция.

Если длительность пароксизма более 48 часов, то из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий, восстановление синусового ритма следует отложить на 3 недели антикоагулянтной терапии, проводя в этот период мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений: Дигоксин, b-блокаторы (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Мето-пролол, Соталол), Са-блокаторы (Верапамил, Дилтиазем), Амиодарон.

В случае нарастания проявлений недостаточности кровообращения, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ.

При пароксизме трепетания предсердий на фоне WPW синдрома введение сердечных гликозидов (дигоксин), b-блокаторов (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол), Са-блокаторов (Верапамил, Дилтиазем) - ПРОТИВОПОКАЗАНО !

Лечение трепетания предсердий 1 типа - радиочастотная катетерная аблация макро re-entry в правом предсердии в зоне перешейка путем нанесения линейного повреждения. Медикаментозное профилактическое лечение трепетания предсердий проводится при противопоказаниях или отказе больного от интервенционного лечения.

Лечение трепетания предсердий 2 типа проводится по аналогии с лечением фибрилляции предсердий (см. ниже).
Фибрилляция предсердий (ФП).

Классификация ФП Европейского общества кардиологов (1998)

Постоянная (хроническая) ФП - длительностью более 7 суток.
Упорствующая (персистирующая) ФП - менее 7, но более 2 суток.
Пароксизмальная ФП - длительностью менее 2 суток.
1. Группа: первый симптомный эпизод ФП (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП).
(А) - спонтанно закончившийся
(В) - требующий фармакологической или электрической кардиоверсии
2. Группа: рецидивирующие атаки ФП (не леченные).
(А) - бессимптомный
(В) - симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца
(С) - симптомный: более 1 атаки в 3 месяца
3. Группа: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения).
(А) - бессимптомный
(В) - симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца
(С) - симптомный: более 1 атаки в 3 месяца

Классификация характеризует пациента в данный момент времени. Со временем ФП может эволюционировать. Классификация тесно привязана к тактике лечения (см. ниже).

Минимум обследования пациента с ФП

1. Опрос и осмотр.
1.1. Определить наличие и характеристику симптомов.
1.2. Определить клинический тип ФП (пароксизмальная, хроническая или недавно начавшаяся).
1.3. Определить дату (время) первой симптомной атаки и/или дату выявления бессимптомной ФП.
1.4. Определить частоту возникновения, длительность (самый короткий и самый длинный эпизоды), провоцирующие факторы, ЧСС во время и вне пароксизма и способ его окончания (самостоятельно или упорствует) симптомных эпизодов.
1.5. Определить наличие причинной сердечной патологии или других причин (например: употребление алкоголя, диабет или тиреотоксикоз), которые требуют лечения.
2. ЭКГ.
2.1. Гипертрофия левого желудочка.
2.2. Длительность и морфология Р волны при синусовом ритме.
2.3. Доказательства реполяризационных изменений, блокады ножек пучка Гиса, признаков перенесенных инфарктов миокарда и др.
3. Эхокардиография (М способ и двухмерная).
3.1. Доказательства и тип причинной болезни сердца.
3.2. Размеры левого предсердия.
3.3. Размеры и функция левого желудочка.
3.4. Гипертрофия левого желудочка.
3.5. Внутриполостные тромбы (слабо чувствительно, лучше чреспищеводным датчиком).
4. Тест функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину).
4.1. При впервые выявленной ФП.
4.2. При трудноконтролируемом ритме желудочковых ответов.
4.3. При использовании амиодарона в анамнезе.

Профилактика тромбоэмболий и назначение антикоагулянтов

Риск эмболических осложнений при неревматической ФП в 5,6 раз больше, чем в контрольной группе, а при ФП ревматического генеза - в 17,6 раз больше. Общий риск эмболических осложнений в 7 раз выше, когда присутствует ФП. 15 - 20% всех ишемических инсультов возникают при ФП. Достоверных различий риска эмболических осложнений при пароксизмальной или хронической формах нет, хотя некоторые авторы указывают на то, что хроническая ФП несет несколько больший риск (6% в год), чем пароксизмальная (2 - 3% в год). Наивысший риск эмболических осложнений при ФП в следующих ситуациях: 1. недавно начавшаяся ФП, 2. первый год существования ФП, 3. ближайший период после восстановления синусового ритма. С возрастом риск инсульта при ФП увеличивается, так в возрастной группе от 50 до 59 лет 6,7% всех цереброваскулярных случаев связаны с ФП, а в возрастной группе от 80 до 89 лет - 36,2%.

Антикоагулянтная терапия является основной стратегией профилактики эмболических осложнений. Она снижает их риск, в среднем, на 68%, но связана с риском серьезного кровотечения (примерно, 1% в год). При неревматической ФП оптимальным компромиссом между эффективностью и риском кровотечения является поддержание МНК на уровне 2 - 3 (протромбиновый индекс - 55 - 65). Другой аспект профилактики эмболических осложнений - восстановление и поддержание синусового ритма. Однако, многоцентровые корпоративные исследования, оценивающие коэффициент риск - польза (особенно в отношении риска поддерживающей антиаритмической терапии) не закончены.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии

При неревматической ФП показан варфарин в дозах, поддерживающих МНК на уровне 2 - 3 (протромбиновый индекс - 55 - 65). При патологии клапанов сердца и их протезах показаны более высокие дозы варфарина (МНК - 3 - 4, протромбиновый индекс - 45 - 55), т.к. риск эмболических осложнений существенно выше. Показания для обязательного назначения антикоагулянтов:

Предшествующая эмболия или инсульт в анамнезе
Гипертензия в анамнезе
Возраст более 65 лет
Инфаркт миокарда в анамнезе
Сахарный диабет в анамнезе
Дисфункция левого желудочка и/или застойная недостаточность кровообращения
Размер левого предсердия (ЛП) более 50 мм, тромб ЛП, механическая дисфункция ЛП.

Решение о назначении антикоагулянтов принимается строго индивидуально. Эффективность аспирина не убедительна, но его можно применять при противопоказаниях к варфарину или в случаях низкого тромбоэмболического риска (например, у лиц моложе 60 лет без патологии сердца).

Восстановление синусового ритма

Восстановление синусового ритма целесообразно для облегчения симптомов, улучшения гемодинамики и снижения эмболического риска. Ритм может восстанавливаться самостоятельно, причем почти у 48% пациентов. Чем дольше ФП существует, тем меньше шансов восстановления синусового ритма. Что предпочтительнее - электрическая или фармакологическая кардиоверсия - остается неясным (исследования продолжаются).

Фармакологическая кардиоверсия

Если длительность существования ФП менее 48 часов, то можно восстанавливать синусовый ритм сразу, если ФП существует более 48 часов, то восстановлению синусового ритма должен предшествовать не менее чем 3 недельный курс антикоагулянтов (можно амбулаторно). С увеличением времени существования ФП эффективность фармакологической кардиоверсии снижается и электрическая становится более успешной. При поступлении в стационар рекомендуется немедленное начало гепаринотерапии. Основные препараты, применяемые для восстановления синусового ритма: ибутилид (корверт), пропафенон (ритмонорм, пропанорм), флекаинид (нет отечественного аналога), прокаинамид (новокаинамид), хинидин, дизопирамид (ритмилен), амиодарон (кордарон, амиокордин), соталол (соталекс, дароб) и др. Ранее дигоксин был любимым препаратом окончания ФП, пока не доказали, что его эффективность не лучше эффективности плацебо. Однако неконтролируемые исследования показывали его эффективность при недостаточности кровообращения через не прямое действие (т.е. улучшение гемодинамики, положительный инотропный эффект).

Эффективность внутривенного флекаинида и пропафенона до 81%. Перорально назначенные флекаинид, пропафенон могут использоваться как для купирования ФП, так и для профилактической антиаритмической терапии. Так, 600 мг пропафенона или 300 мг флекаинида принятые внутрь восстанавливают синусовый ритм через 3 часа у 50% больных, а через 8 часов - у 70 - 80%. Применение препаратов 1 С класса может осложниться трепетанием предсердий или тахикардией с частым желудочковым ответом (2:1 или 1:1). В таких случаях показано дополнительное назначение b-блокаторов или применение пропафенона, обладающего b-блокирующими свойствами. Препараты 1 класса не назначаются пациентам с недостаточностью кровообращения, низкой фракцией выброса или серьезными нарушениями проводимости. В таких ситуациях показаны препараты 3 класса: амиодарон 15 мг/кг веса внутривенно или 600 мг/сутки внутрь. Процент восстановления синусового ритма амиодароном колеблется по разным данным от 25 до 83%. Почти также эффективен соталол. Высокоэффективны новые препараты 3 класса - ибутилид (корверт) и дофетилид, но они используются только для купирования ФП и не могут назначаться с профилактической целью. Основной недостаток препаратов 3 класса антиаритмиков - это возможность развития, так называемой, пируэтной (torsades de points) желудочковой тахикардии.

Если ФП вторична к гипертиреозу, то кардиоверсия откладывается до нормализации функции щитовидной железы. ФП, осложняющая сердечную и грудную хирургию, имеет тенденцию к самооканчиванию, и в этот период целесообразно назначение b-блокаторов или Са-блокаторов.

Электрическая кардиоверсия

Рекомендуемая начальная энергия для наружной кардиоверсии - 200 Дж (75% случаев использования такой энергии успешны для восстановления синусового ритма), а в случае неэффективности - 360 Дж. Уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от 65% до 90%. Риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Осложнения достаточно редки, но встречаются и о них необходимо уведомлять пациента при получении согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиоверсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST. Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции. Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю, даже в случае обычного приема сердечных гликозидов - без интоксикации), гипокалиемии, острых инфекциях и некомпенсированной недостаточности кровообращения. Так как электрическая кардиоверсия требует общей анестезии, то любое противопоказание к общему обезболиванию является противопоказанием к электрической кардиоверсии.

Помимо наружной кардиоверсии, возможно проведение внутренней (внутрисердечной) низкоэнергетической (менее 20 Дж) кардиоверсии. Она эффективна (70 - 89%) при неэффективной наружной, не требует общей анестезии и вызывает меньшее число осложнений.

Антикоагулянты при восстановлении синусового ритма

Введение антикоагулянтов начинают сразу при поступлении больного в стационар. При длительности ФП более 48 часов антикоагулянты показаны не менее 3 недель до (можно амбулаторно) и 1 месяц после восстановления синусового ритма.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО) - высокочувствительный метод выявления тромбов левого предсердия (ЛП), однако, есть сообщения о случаях эмболий при ФП при отсутствии выявляемых ЧП ЭХО тромбов ЛП. Тем не менее, предлагается следующая стратегия:

Если ФП существует более 48 часов, а при ЧП ЭХО (непосредственно перед исследованием обязательно вводится гепарин) тромбы ЛП не детектируются, то кардиоверсия выполняется СРАЗУ (фармакологическая или электрическая).

Если при ЧП ЭХО выявляются тромбы ЛП, то назначают на 6 недель антикоагулянты и повторяют ЧП ЭХО (можно неоднократно), а далее…

Если тромбы растворяются (перестали выявляться при ЧП ЭХО), то выполняется электрическая кардиоверсия, а если не растворяются, то это - противопоказание для кардиоверсии.

Оговоримся лишь, что сейчас завершается многоцентровое корпоративное исследование о пользе ЧП ЭХО при восстановлении синусового ритма.

Профилактика рецидивов ФП после кардиоверсии.

Несмотря на любую проводимую терапию, имеется высокий риск рецидивов, что подтверждается многочисленными исследованиями (см. табл.).

Таблица. Уровни рецидивов для различных атиаритмических препаратов, описанные в литературе.

Препарат
Рецидивы (средний % и разброс %)
Исследования* (количество)
Без препаратов
69% (44 - 85) 10
Хинидин 59% (46 - 89) 11
Дизопирамид 51% (46 - 56) 3
Пропафенон 61% (54 - 70) 3
Флекаинид 38% (19 - 51) 3
Соталол 58% (51 - 63) 3
Амиодарон 47% (17 - 64) 4

* - отобраны только исследования, объединяющие пациентов с хронической ФП, которые наблюдались, по крайней мере, 6 месяцев после кардиоверсии.

У всех антиаритмических препаратов достаточно много побочных эффектов. Неплохо себя зарекомендовал пропафенон (ритмонорм), хотя есть исследования (CASH) в которых он увеличивает летальность у лиц, перенесших остановку сердечной деятельности. Комбинация препаратов 1 С класса с b- или Са-блокаторами остается неизученной. Высоко эффективен соталол, и даже в случае рецидива он ограничивает частоту сокращений желудочков. Соталол можно комбинировать с дигоксином. Амиодарон назначается в случаях неэффективности всех других методов профилактики, и после оценки функции органов, которые могут пострадать от его назначения (щитовидная железа, печень, легкие и т.д.).

Каким пациентам и когда назначать профилактическое лечение?

Здесь еще раз подтверждается прикладное значение приведенной классификации (см. выше).

1. Группа: первый симптомный эпизод ФП (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП).
(А) - спонтанно закончившийся
(В) - требующий фармакологической или электрической кардиоверсии

У больных, попадающих в 1 группу, длительное фармакологическое лечение не оправдано.

2. Группа: рецидивирующие атаки ФП (не леченные).
(А) - бессимптомный

Роль антиаритмической терапии в предотвращении рецидивов ФП и профилактике инсультов не определена.

(В) - симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца

Показано эпизодическое лечение для купирования ФП или замедления желудочкового ритма при приступе, как альтернатива постоянной профилактической антиаритмической терапии.

(С) - симптомный: более 1 атаки в 3 месяца

Назначение блокаторов калиевых и натриевых каналов для длительной профилактики пароксизмов оправдано.

3. Группа: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения).
(А) - бессимптомный
(В) - симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца
(С) - симптомный: более 1 атаки в 3 месяца

Третья группа - это лица резистентные к антиаритмической терапии. Им показаны препараты, действующие на АВ проведение (дигоксин, b-блокаторы, Са-блокаторы) для контроля частоты сокращения желудочков или не медикаментозные методики (см. ниже).

Части больным имеет смысл подбор купирующей терапии (можно на фоне профилактической) для амбулаторного купирования пароксизма (фармакологической кардиоверсии) больным самостоятельно сразу после начала ФП.

При назначении антиаритмической терапии важно помнить о проаритмогенном эффекте антиаритмиков. Так препараты 1 А и 3 классов увеличивают интервал QT и могут провоцировать пируэтную желудочковую тахикардию. Препараты 1 С класса часто индуцируют мономорфные желудочковые тахикардии. Кроме того, нашумевшие исследования CAST 1 и 2 показали увеличение смертности при приеме препаратов 1 класса постинфарктными больными и больными с хронической недостаточностью кровообращения.

Отдельной разновидностью ФП является синдром тахи-бради, когда одновременно с фибрилляцией предсердий присутствует синдром слабости синусового узла (СССУ). В таких случаях первоочередным является лечение синдрома слабости синусового узла. Ранняя диагностика и лечение СССУ у многих больных позволяет избежать дальнейшего появления и развития ФП. На начальных этапах развития синдрома тахи-бради при отсутствии показаний к имплантации ЭКС оправдано назначение препаратов учащающих ЧСС. Хорошо себя зарекомендовали в такой ситуации пролонгированные дигидропиридиновые кальциевые блокаторы.

Таким образом, необходимо взвешивать коэффициент риск - польза в каждом случае назначения лечения индивидуально.

Контроль частоты сокращений желудочков при ФП

Критерии эффективного контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) по данным суточного мониторирования ЭКГ: в покое ЧСЖ должна составлять от 60 до 80 имп./мин., при умеренной нагрузке - от 90 до 115 имп./мин. Результатом контроля ЧСЖ является редуцирование обусловленной тахикардией кардиомиопатии и снижение продукции нейрогуморальных вазоконстрикторов.

С целью фармакологического контроля ЧСЖ применяют:

Сердечные гликозиды (дигоксин и др.).
Не дигидропиридиновые Са-блокаторы (верапамил, дилтиазем)*.
b-блокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, ацебутолол, надолол и др.).
Другие препараты (пропафенон, соталол, амиодарон и др.).

Для немедикаментозного контроля ЧСЖ используют:

Трансвенозную радиочастотную модификацию АВ проведения.
Трансвенозную радиочастотную абляцию АВ соединения с имплантацией ЭКС.
Хирургические методики (операции на открытом сердце: хирургической изоляции предсердий, "коридор", "лабиринт").

* - Са-блокаторы противопоказаны при WPW, так как они, замедляя АВ проведение, улучшают проведение по дополнительным путям.

В случае протекания тахикардии с гемодинамическими расстройствами предпочтительнее выполнить электрическую кардиоверсию (восстановить синусовый ритм).


Корзун А. И., Подлесов А. М.
Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии

Соавтор, рецензент, ведущий раздела Корзун А.И., кардиолог.
Если вы врач или психолог и знаете, что улучшить, дополнить, исправить в этой статье, прочтите это.

Смотрите также:

У нас также читают:

К сведению
Наши партнеры

СоюзСпецодежда - интернет-магазин медицинской одежды

Метастазы на печени сколько с ними живут - узнать больше информации в статьях врачей Европейской клиники.