Атеросклероз: применение статинов, стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика
Кафедра военно-морской и общей терапии ВМедА, СПб, 2003.
На сегодняшний день самыми популярными в мире являются препараты группы СТАТИНОВ. Двое из них (симвастатин и аторвастатин) являются абсолютными лидерами по продажам среди всех фармакологических препаратов. Иногда говорят о «классовых» эффектах статинов, подразумевая при этом, что все они оказывают примерно одинаковое фармакологическое и органопротективное действие. Так ли это на самом деле? Все ли статины одинаковы? Ответу на этот вопрос и посвящен настоящий обзор.
В России зарегистрированы разными фирмами под разными названиями 5 молекул статинов. В данном обзоре мы будем анализировать 8 молекул. Еще три препарата это: снятый с производства и отозванный из аптек церивастатин (липобай, байкол, Bayer AG) и два новых препарата: заканчивающий 3 фазу клинических испытаний и в процессе регистрации в Великобритании и США розувастатин (крестор, AstraZeneca) и проходящий 2 фазу испытаний в Европе и США и в процессе регистрации в Японии – питавастатин (NK-104, Nisvastatin, Itavastatin, совместная разработка Novartis Pharma AG и 3 японских компаний: Kowa Co, Sankyo Co и NissanChem Co).
Официальная статистика смертности в РФ за 2002 г. (http://medafarm.ru/minzdrav/document/all_statistic.doc).
Рис. 1. Статистика смертности в РФ за 2002 год.
Первые 3 причины занимают 83% общей смертности, а безусловный лидер причин смертности россиян – сердечно-сосудистые заболевания – 56%. Грустно, что несчастные случаи (травмы, убийства, самоубийства, отравления, утопления и т.д.) занимают второе место среди причин смерти. Оценим сердечно-сосудистые заболевания в структуре смертности жителей РФ.
Рис. 2. Статистика сердечно-сосудистой смертности в РФ за 2002 год.
Как видно, ИБС и инсульты составляют 85% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2002 году или, путем несложных расчетов, 47,6% общей смертности.
Если говорить о профилактике смертности в РФ, то максимальный результат можно получить путем профилактики всего двух заболеваний: ИБС и нарушений мозгового кровообращения, а если точнее (с определенными оговорками), то одного – АТЕРОСКЛЕРОЗА, который составляет 47,6% общей смертности.
Но что же в действительности?
Рис. 3. Денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза и на лекарственные средства лечения его последствий. (Источник: Фармэксперт, 2000).
Как видно большинство затрат уходит на лечение последствий и осложнений, хотя куда более разумно постараться предотвратить эти последствия. Две поговорки: гром не грянет – мужик не перекрестится; вторая: знал бы – соломку постелил бы. Обе, на мой взгляд, к месту.
Путь каждого от здоровья и факторов риска до смерти был назван континуумом:
Рис. 4. Собственная версия сердечно-сосудистого континуума. (С использованием: Braunwald E. Heart disease 5-td ed. – Mendelsohn: 1997; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Журнал сердечная недостаточность. – 2002: Т.3, №1. – С. 8.). Мы оставили только твердые исходы и исключили суррогатные звенья: эндотелиальную дисфункцию, гибернацию, нейрогормоны и ремоделирование, а также добавили не сердечно-сосудистые исходы. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ХНК – хроническая недостаточность кровообращения, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.
В каком месте континуума находится больной в данное время и как замедлить дальнейшее течение континуума? Этим и занимается профилактика (ее принято делить на первичную и вторичную).
Подход к профилактике атеросклероза по-американски.
Первичная профилактика.
Обследование больного при первичной профилактике:
Анамнез.
- Стенокардия, ИМ, инсульт, перемежающая хромота, ТИА, аневризма аорты и др. признаки атеросклероза.
- ИМ или инсульт у ближайших родственников (родители, братья, сестры) в возрасте до 60 лет.
- Прием гипотензивных, гиполипидемических, антитромботических или противодиабетических препаратов.
- Курение: тип, продолжительность, число сигарет в день.
- Интенсивность и частота физической активности.
- Пищевое поведение.
Осмотр:
- Рост, вес, обхват талии.
- АД.
- Активный поиск клинических признаков атеросклероза: аортальные, бедренные, каротидные, подколенные шумы, отсутствие или снижение пульса, дистрофические изменения нижних конечностей.
Лабораторные исследования:
Исследование крови натощак:
- Общий холестерин
- ЛПНП холестерин
- ЛПВП холестерин
- Триглицериды
- Глюкоза
Дополнительные методы (если потребуются):
- ЭКГ в покое и при нагрузке.
- Липопротеин а1 при высоком риске
- С – реактивный белок
- 24 часовое мониторирование АД
- Допплерография сосудов
- Неинвазивная ангиография на компьютерном томографе
- Коронарография
Далее предлагается определить индивидуальный риск больного. Для этого существуют две шкалы.
Шкала риска PROCAM (http://www.chd-taskforce.com, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)
Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:
Таблица 1
Расчет баллов риска по возрасту и ЛПНП холестерину
|
ВОЗРАСТ, лет |
баллы |
ЛПНП холестерин |
баллы |
|
|
33 – 39 |
0 |
Мг/дл |
Ммоль/л |
|
|
40 – 44 |
6 |
< 100 |
< 2,59 |
0 |
|
45 – 49 |
11 |
100 – 129 |
2,59 – 3,36 |
5 |
|
50 – 54 |
16 |
130 – 159 |
3,37 – 4,13 |
10 |
|
55 – 59 |
21 |
160 – 189 |
4,14 – 4,91 |
14 |
|
60 – 65 |
26 |
> 190 |
> 4,92 |
20 |
Таблица 2
Расчет баллов риска по ЛПВП холестерину и триглицеридам
|
ЛПВП холестерин |
баллы |
Триглицериды |
баллы |
||
|
Мг/дл |
Ммоль/л |
Мг/дл |
Ммоль/л |
||
|
< 35 |
< 0,91 |
11 |
< 100 |
< 1,14 |
0 |
|
35 – 44 |
0,91 – 1,16 |
8 |
100 – 149 |
1,14 – 1,70 |
2 |
|
45 – 54 |
1,17 – 1,41 |
5 |
150 – 199 |
1,71 – 2,27 |
3 |
|
>/= 55 |
>/= 1,42 |
0 |
>/= 200 |
>/= 2,28 |
4 |
Таблица 3
Расчет баллов риска по наличию курения и сахарного диабета
|
КУРЕНИЕ сигарет |
баллы |
Сахарный ДИАБЕТ |
баллы |
|
В течение последних |
Диагностированный или уровень глюкозы натощак >/= 120 мг/дл (>/= 6,66 ммоль/л) |
||
|
8 |
6 |
||
|
Нет |
0 |
Нет |
0 |
Таблица 4
Расчет баллов риска по наследственности и систолическому АД
|
Наследственность - инфаркт миокарда
в возрасте до 60 лет у ближайших родственников |
баллы |
Систолическое АД, mm Hg |
баллы |
|
4 |
< 120 |
0 |
|
|
Нет |
0 |
120 – 129 |
2 |
|
130 – 139 |
3 |
||
|
140 – 159 |
5 |
||
|
>/= 160 |
8 |
Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.
Таблица 5
Суммарный 10-летний риск ишемических событий в зависимости от числа набранных баллов
|
Число баллов |
10-лет. риск |
Число баллов |
10-лет. риск |
Число баллов |
10-лет. риск |
|
</= 20 |
< 1,0 |
34 |
3,5 |
48 |
12,8 |
|
21 |
1,1 |
35 |
4,0 |
49 |
13,2 |
|
22 |
1,2 |
36 |
4,2 |
50 |
15,5 |
|
23 |
1,3 |
37 |
4,8 |
51 |
16,8 |
|
24 |
1,4 |
38 |
5,1 |
52 |
17,5 |
|
25 |
1,6 |
39 |
5,7 |
53 |
19,6 |
|
26 |
1,7 |
40 |
6,1 |
54 |
21,7 |
|
27 |
1,8 |
41 |
7,0 |
55 |
22,2 |
|
28 |
1,9 |
42 |
7,4 |
56 |
23,8 |
|
29 |
2,3 |
43 |
8,0 |
57 |
25,1 |
|
30 |
2,4 |
44 |
8,8 |
58 |
28,0 |
|
31 |
2,8 |
45 |
10,2 |
59 |
29,4 |
|
32 |
2,9 |
46 |
10,5 |
>/= 60 |
>/= 30,0 |
|
33 |
3,3 |
47 |
10,7 |
Шкала риска Framingham (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdf, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)
Для мужчин:
Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:
Таблица 6
Расчет баллов риска у мужчин по возрасту
|
Возраст, лет |
20 - 34 |
35 - 39 |
40 - 44 |
45 - 49 |
50 - 54 |
55 - 59 |
60 - 64 |
65 - 69 |
70 - 74 |
75 - 79 |
|
баллы |
- 9 |
- 4 |
0 |
3 |
6 |
8 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Таблица 7
Расчет баллов риска у мужчин по систолическому АД и ЛПВП холестерину
|
Систолическое АД, |
Баллы у НЕ леченных |
Баллы у леченных |
ЛПВП холестерин |
баллы |
|
|
< 120 |
0 |
0 |
Мг/дл |
Ммоль/л |
|
|
120 – 129 |
0 |
1 |
>/= 60 |
>/= 1,55 |
- 1 |
|
130 – 139 |
1 |
2 |
50 – 59 |
1,30 – 1,54 |
0 |
|
140 – 159 |
1 |
2 |
40 – 49 |
1,04 – 1,29 |
1 |
|
>/= 160 |
2 |
3 |
< 40 |
< 1,04 |
2 |
Таблица 8
Расчет баллов риска у мужчин по общему холестерину
|
Общий холестерин |
|||||
|
Мг/дл |
< 160 |
160 – 199 |
200 – 239 |
240 – 270 |
>/= 280 |
|
Ммоль/л |
< 4,14 |
4,14 – 5,17 |
5,18 – 6,21 |
6,22 – 7,24 |
>/= 7,25 |
|
Возраст |
|||||
|
20 – 39 |
0 |
4 |
7 |
9 |
11 |
|
40 – 49 |
0 |
3 |
5 |
6 |
8 |
|
50 – 59 |
0 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
60 – 69 |
0 |
1 |
1 |
2 |
3 |
|
70 – 79 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
Таблица 9
Расчет баллов риска у мужчин по факту курения
|
Курение |
|||||
|
Возраст |
20 – 39 |
40 – 49 |
50 – 59 |
60 – 69 |
70 – 79 |
|
Нет |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
8 |
5 |
3 |
1 |
1 |
|
Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий у мужчин.
Таблица 10
Суммарный 10-летний риск ишемических событий у мужчин в зависимости от числа набранных баллов
|
Баллы |
10-летний риск в % |
Баллы |
10-летний риск в % |
|
< 0 |
< 1 |
9 |
5 |
|
0 |
1 |
10 |
6 |
|
1 |
1 |
11 |
8 |
|
2 |
1 |
12 |
10 |
|
3 |
1 |
13 |
12 |
|
4 |
1 |
14 |
16 |
|
5 |
2 |
15 |
20 |
|
6 |
2 |
16 |
25 |
|
7 |
3 |
>/= 17 |
>/= 30 |
|
8 |
4 |
Для женщин:
Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:
Таблица 11
Расчет баллов риска для женщин по возрасту
|
Возраст, лет |
20 - 34 |
35 - 39 |
40 - 44 |
45 - 49 |
50 - 54 |
55 - 59 |
60 - 64 |
65 - 69 |
70 - 74 |
75 - 79 |
|
баллы |
- 7 |
- 3 |
0 |
3 |
6 |
8 |
10 |
12 |
14 |
16 |
Таблица 12
Расчет баллов риска для женщин по систолическому АД и ЛПВП холестерину
|
Систолическое АД, |
Баллы у НЕ леченных |
Баллы у леченных |
ЛПВП холестерин |
баллы |
|
|
< 120 |
0 |
0 |
Мг/дл |
Ммоль/л |
|
|
120 – 129 |
1 |
3 |
>/= 60 |
>/= 1,55 |
- 1 |
|
130 – 139 |
2 |
4 |
50 – 59 |
1,30 – 1,54 |
0 |
|
140 – 159 |
3 |
5 |
40 – 49 |
1,04 – 1,29 |
1 |
|
>/= 160 |
4 |
6 |
< 40 |
< 1,04 |
2 |
Таблица 13
Расчет баллов риска для женщин по общему холестерину
|
Общий холестерин |
|||||
|
Мг/дл |
< 160 |
160 – 199 |
200 – 239 |
240 – 270 |
>/= 280 |
|
Ммоль/л |
< 4,14 |
4,14 – 5,17 |
5,18 – 6,21 |
6,22 – 7,24 |
>/= 7,25 |
|
Возраст |
|||||
|
20 – 39 |
0 |
4 |
8 |
11 |
13 |
|
40 – 49 |
0 |
3 |
6 |
8 |
10 |
|
50 – 59 |
0 |
2 |
4 |
5 |
7 |
|
60 – 69 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
70 – 79 |
0 |
1 |
1 |
2 |
2 |
Таблица 14
Расчет баллов риска для женщин по факту курения
|
Курение |
|||||
|
Возраст |
20 - 39 |
40 - 49 |
50 - 59 |
60 - 69 |
70 - 79 |
|
Нет |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
9 |
7 |
4 |
2 |
1 |
|
Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.
Таблица 15
Суммарный 10-летний риск ишемических событий у женщин в зависимости от числа набранных баллов
|
Баллы |
10-летний риск в % |
Баллы |
10-летний риск в % |
|
< 9 |
< 1 |
19 |
8 |
|
9 – 12 |
1 |
20 |
11 |
|
13 – 14 |
2 |
21 |
14 |
|
15 |
3 |
22 |
17 |
|
16 |
4 |
23 |
22 |
|
17 |
5 |
24 |
27 |
|
18 |
6 |
> 25 |
> 30 |
Существуют еще более простые таблицы определения риска ишемических событий при первичной профилактике (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf):
Для женщин:
 |
 |
Рис. 5. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у женщин
И для мужчин:
 |
 |
Рис. 6. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у мужчин
Соавтор, рецензент, ведущий раздела Корзун А.И., кардиолог.
Если вы врач или психолог и знаете, что улучшить, дополнить, исправить в этой статье, прочтите это.
Смотрите также:
У нас также читают:
СоюзСпецодежда - интернет-магазин медицинской одежды
Сколько стадий рака: прочитайте подробнее в статьях Европейской клиники.
