Атеросклероз: применение статинов, стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика

Кафедра военно-морской и общей терапии ВМедА, СПб, 2003.

На сегодняшний день самыми популярными в мире являются препараты группы СТАТИНОВ. Двое из них (симвастатин и аторвастатин) являются абсолютными лидерами по продажам среди всех фармакологических препаратов. Иногда говорят о «классовых» эффектах статинов, подразумевая при этом, что все они оказывают примерно одинаковое фармакологическое и органопротективное действие. Так ли это на самом деле? Все ли статины одинаковы? Ответу на этот вопрос и посвящен настоящий обзор.

В России зарегистрированы разными фирмами под разными названиями 5 молекул статинов. В данном обзоре мы будем анализировать 8 молекул. Еще три препарата это: снятый с производства и отозванный из аптек церивастатин (липобай, байкол, Bayer AG) и два новых препарата: заканчивающий 3 фазу клинических испытаний и в процессе регистрации в Великобритании и США розувастатин (крестор, AstraZeneca) и проходящий 2 фазу испытаний в Европе и США и в процессе регистрации в Японии – питавастатин (NK-104, Nisvastatin, Itavastatin, совместная разработка Novartis Pharma AG и 3 японских компаний: Kowa Co, Sankyo Co и NissanChem Co).

Официальная статистика смертности в РФ за 2002 г. (http://medafarm.ru/minzdrav/document/all_statistic.doc).

Рис. 1. Статистика смертности в РФ за 2002 год.

Первые 3 причины занимают 83% общей смертности, а безусловный лидер причин смертности россиян – сердечно-сосудистые заболевания – 56%. Грустно, что несчастные случаи (травмы, убийства, самоубийства, отравления, утопления и т.д.) занимают второе место среди причин смерти. Оценим сердечно-сосудистые заболевания в структуре смертности жителей РФ.

Рис. 2. Статистика сердечно-сосудистой смертности в РФ за 2002 год.

Как видно, ИБС и инсульты составляют 85% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2002 году или, путем несложных расчетов, 47,6% общей смертности.

Если говорить о профилактике смертности в РФ, то максимальный результат можно получить путем профилактики всего двух заболеваний: ИБС и нарушений мозгового кровообращения, а если точнее (с определенными оговорками), то одного – АТЕРОСКЛЕРОЗА, который составляет 47,6% общей смертности.

Но что же в действительности?

Рис. 3. Денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза и на лекарственные средства лечения его последствий. (Источник: Фармэксперт, 2000).

Как видно большинство затрат уходит на лечение последствий и осложнений, хотя куда более разумно постараться предотвратить эти последствия. Две поговорки: гром не грянет – мужик не перекрестится; вторая: знал бы – соломку постелил бы. Обе, на мой взгляд, к месту.

Путь каждого от здоровья и факторов риска до смерти был назван континуумом:

Рис. 4. Собственная версия сердечно-сосудистого континуума. (С использованием: Braunwald E. Heart disease 5-td ed. – Mendelsohn: 1997; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Журнал сердечная недостаточность. – 2002: Т.3, №1. – С. 8.). Мы оставили только твердые исходы и исключили суррогатные звенья: эндотелиальную дисфункцию, гибернацию, нейрогормоны и ремоделирование, а также добавили не сердечно-сосудистые исходы. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ХНК – хроническая недостаточность кровообращения, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.

В каком месте континуума находится больной в данное время и как замедлить дальнейшее течение континуума? Этим и занимается профилактика (ее принято делить на первичную и вторичную).

Подход к профилактике атеросклероза по-американски.

Первичная профилактика.

Обследование больного при первичной профилактике:

Анамнез.

- Стенокардия, ИМ, инсульт, перемежающая хромота, ТИА, аневризма аорты и др. признаки атеросклероза.

- ИМ или инсульт у ближайших родственников (родители, братья, сестры) в возрасте до 60 лет.

- Прием гипотензивных, гиполипидемических, антитромботических или противодиабетических препаратов.

- Курение: тип, продолжительность, число сигарет в день.

- Интенсивность и частота физической активности.

- Пищевое поведение.

Осмотр:

- Рост, вес, обхват талии.

- АД.

- Активный поиск клинических признаков атеросклероза: аортальные, бедренные, каротидные, подколенные шумы, отсутствие или снижение пульса, дистрофические изменения нижних конечностей.

Лабораторные исследования:

Исследование крови натощак:

- Общий холестерин

- ЛПНП холестерин

- ЛПВП холестерин

- Триглицериды

- Глюкоза

Дополнительные методы (если потребуются):

- ЭКГ в покое и при нагрузке.

- Липопротеин а1 при высоком риске

- С – реактивный белок

- 24 часовое мониторирование АД

- Допплерография сосудов

- Неинвазивная ангиография на компьютерном томографе

- Коронарография

Далее предлагается определить индивидуальный риск больного. Для этого существуют две шкалы.

Шкала риска PROCAM (http://www.chd-taskforce.com, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 1

Расчет баллов риска по возрасту и ЛПНП холестерину

Таблица 2

Расчет баллов риска по ЛПВП холестерину и триглицеридам

Таблица 3

Расчет баллов риска по наличию курения и сахарного диабета

Таблица 4

Расчет баллов риска по наследственности и систолическому АД

Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.

Таблица 5

Суммарный 10-летний риск ишемических событий в зависимости от числа набранных баллов

Шкала риска Framingham (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdf, http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)

Для мужчин:

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 6

Расчет баллов риска у мужчин по возрасту

Таблица 7

Расчет баллов риска у мужчин по систолическому АД и ЛПВП холестерину

Таблица 8

Расчет баллов риска у мужчин по общему холестерину

Таблица 9

Расчет баллов риска у мужчин по факту курения

Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий у мужчин.

Таблица 10

Суммарный 10-летний риск ишемических событий у мужчин в зависимости от числа набранных баллов

Для женщин:

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:

Таблица 11

Расчет баллов риска для женщин по возрасту

Таблица 12

Расчет баллов риска для женщин по систолическому АД и ЛПВП холестерину

Таблица 13

Расчет баллов риска для женщин по общему холестерину

Таблица 14

Расчет баллов риска для женщин по факту курения

Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.

Таблица 15

Суммарный 10-летний риск ишемических событий у женщин в зависимости от числа набранных баллов

Существуют еще более простые таблицы определения риска ишемических событий при первичной профилактике (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf):

Для женщин:

Рис. 5. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у женщин

И для мужчин:

Рис. 6. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у мужчин

Корзун А.И., Кириллова М.В.

Новый эпизод Звездных воинов может спровоцировать приступ эпилепсии?

5 причин дрожи в руках

Как стать умнее, не оказавшись в ловушке сидячего образа жизни?

Почему нужно долго пережевывать пищу?

Кесарево сечение увеличивает риск ожирения у ребенка?

Регулярный профосмотр и посещение онколога

Плюсы коронок из диоксида циркония и особенности их установки

Верни себе возможность красиво улыбаться

Как перехитрить болезнь Альцгеймера (старческое слабоумие)

Медицинская одежда и психология цвета: как выбрать униформу?

Смотрите также:

У нас также читают: