Последствия противомикробной терапии


Лечить или не лечить?
Причинами радикального отличия современного влагалищного микробиоценоза от излагаемого в учебниках 15–20-летней давности является изменение образа жизни женщин. Джинсовая мода, «джинсовые» тазы, колготки вместо чулок, средства менструальной гигиены (тампоны, прокладки, особенно еже- дневные) привели к нарушению аэрации и увеличению анаэробного компонента в микробных ассоциациях. Однако относиться к этим изменениям следует с позиций приятия данного микробного сообщества как должного, пресекая неразумные попытки добиться полной стерильности влагалища. Это невозможно в принципе! Именно поэтому актуальной в проблеме инфекций урогенитального трак- та остаётся достоверная дифференциальная диагностика носительства, бактериального вагиноза и действительно воспалительных заболеваний — вагинитов, цервицитов как реализованных инфекционно-воспалительных заболеваний. Остроту вопроса «Лечить или не лечить?» как нельзя лучше подчёркивает возросшее количество клинических разборов и даже судебных исков по поводу неадкватной антибиотикотерапии.

Если лечить бездумно
Практика показывает, что усиленная санация влагалища проводится на фоне даже I–II степени чистоты влагалища, к тому же по результатам неинформативных анализов — качественной ПЦР и бактериологического исследования («посев») без определения количественных характеристик. Необоснованное лечение дезинфектантами, мощными антибиотиками, к тому же без определения чувствительности микрофлоры, осуществляется у 90% женщин, обследованных на урогенитальную инфекцию методом качественной ПЦР. В бессмысленности и небезопасности такого «лечения» убеждают сведения по одной женской консультации, в которой из 440 беременных у 29% в I триместре была выявлена та или иная урогенитальная инфекция. Парадоксально, но титр лактобактерий у 24% женщин, отказавшихся от проведения антибактериальной терапии по разным причинам (тяжёлое материальное положение, идеологические убеждения), оказался выше в сравнении с когортой пролеченных по стандартным схемам.

Извращение биоценоза. Врачебная активность в отсутствие клинических проявлений у пациентки неминуемо ведёт к уничтожению всей микрофлоры и созданию непредусмотренного природой «пустого места», заселяемого вскоре теми же или аналогичными микробами, но с уже повышенной антибактериальной резистентностью, т.е. фактически — к извращению естественного биоценоза. Реализация негативных последствий использования хлоргексидина происходит по истечении уже 2–3 ч: в 95% обнаруживается не «стерильный» результат, а условно-патогенная микрофлора, в 50% — патогеннее изначальной. Агрессивность традиционной санации демонстрировала частота вагинального кандидоза — у «пролеченных» таковой встречался в 2 раза чаще. Родовой травматизм. В диссонанс устойчивым представлениям взаимосвязи разрывов промежности и шейки матки с крупной головкой и высокой промежностью, предрешает исход именно состояние тканей — выраженность травм тазового дна коррелирует с ухудшением вагинальной флоры (Марилова Н., 2007). Более 100% аномальных биоценозов выявлялись у наиболее травмированных женщин: III и IV степени чистоты влагалища перед первыми родами были представлены в 47,1 и 39,5%, соответственно, а в 15,9% клинически был диагностирован кандидоз. Меньшая частота разрывов соответствовала ограниченному количеству случаев вагинитов (13,2%).

Вывод прост — нарушение биоценоза влагалища перед родами, реализовавшееся в бактериальный вагиноз и вагинит, повышает риск травмы промежности — рвётся только там, где есть III–IV степень чистоты. К сожалению, стремление к малым разрезам при выполнении эпизио, перинеотомии, приводит к дальнейшему продолжению раны, но уже в виде рваной — в 63% случаев. Но и эта страшная цифра увеличивается на 20% в условиях извращённого, как правило ятрогенно, биоценоза. В продолжение порочного круга — отсутствие хирургической коррекции пролапсов предопределяет невозможность восстановления нормобиоценоза, что, как правило, и имеет место в большинстве случаев.

Послеродовые инфекционные осложнения. Страшная суть порочного круга, порождаемого назначением антибиотиков при носительстве и бактериальном вагинозе без последующего восстановления микрофлоры — в возрастании не только послеродового травматизма, но и послеродовых инфекционных заболеваний. Реализация послеродового эндометрита и субинволюции матки как завуалированной формы эндометрита в 2 и в 1,5 раза чаще регистрируется на фоне агрессивной антибиотикотерапии. У нелеченных частота развития послеродовых гнойно-септических заболеваний не превышала таковую в популяции.

Резюмируя сведения о попытках добиться стерильности не только во влагалище, но и в роддоме, следует заметить критично: в соответствии с приказом Госсанэпиднадзора от 2000 г. мы имеем право на существование госпитальной инфекции. При этом главное условие эффективности борьбы с ней — знание и мониторирование инфектов, инфекционный контроль. Материнская смертность. Следствием необоснованной «химической» атаки на вагинальную микрофлору является не только формирование очень трудно излечимого состояния, но и крайне серьёзный момент, связанный с анализом показателей материнской смертности (2007). Так, 2/3 умерших от аборта (13,2%) + 13,4% от послеродового сепсиса (в сумме 26,6%) составляют абсолютное первое место в структуре материнской смертности. Антибиотикотерапия становится нерезультативной, иммуноглобулины улучшают исходы, но не решают проблему. Ятрогенные дисбиозы следует рассматривать как одну из управляемых причин материнской смертности от сепсиса.


Проф. В.Е. Родзинский
к.м.н. М.Л. Полина
http://praesens.ru/89

Соавтор, рецензент врач гинеколог Ярынич К.В..
Если вы врач или психолог и знаете, что улучшить, дополнить, исправить в этой статье, прочтите это.

Смотрите также:

У нас также читают:

К сведению
Наши партнеры

Метастазы в мозг - узнать больше информации в статьях врачей Европейской клиники.

Форум о пластической хирургии prof-medicina.ru