Локальная инъекционная терапия ревматических болезней
(история вопроса, современный взгляд и перспективы развития)

Первым сознательным применением инъекционного введения препаратов человеком является, по-видимому, использование различных ядов для стрел во время охоты, как например кураре индейцами Южной Америки. Значительно позднее парентеральный способ стал применяться с лечебными целями. Для введения лекарственных препаратов в организм Гиппократ 2400 лет назад применил полую трубку, к концу которой был прикреплен мочевой пузырь свиньи. В 1836 г. во Франции La Farque изобрел шприц - ланцет-троакар для введения веществ под кожу, а в последствии Wood /1855/ улучшил этот шприц, добавив к нему полую иглу. Современнй шприц был предложен в 1857 г. Aneli. В 1894-1897 гг. Luer ввел в практику цельные стеклянные шприцы всевозможных размеров и наконец в 1906 г. был сконструирован и стал выпускаться шприц типа "Рекорд" со стеклянным цилиндром, металлическим поршнем, металлической иглой и по внешнему виду наиболее приближенный к современному. На сегодня в мире выдано около 300 патентов на различные конструкции шприца и его отдельные узлы .

Техника проведения игольно-шприцевых пункций суставов описывалась как в первых отечественных руководствах по артрологии /М.М. Дитерихс, 1937/, так и во многих зарубежных пособиях по ревматологии.

Наиболее длительную историю введения в сустав имеет новокаин, который в настоящее время остается наиболее часто используемым местноанестезирующим веществом кратковременного действия. Новокаин при минимальной токсичности, имеет достаточное время действия, легко стерилизуется, и является недорогостоящим. Новокаин блокирует проводимость нерва, замещая по конкурентному типу ионы Са++ на мембране и в сыворотке крови, быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диметиламиноэтанол

Парааминобензойная кислота - рассматривается как элемент витамина В. Калиевая соль парааминобензойной кислоты обладает антифиброзным действием. Другой продукт гидролиза - диметиламиноэтанол обладает общим антиаритмическим действием. Таким образом, продукты гидролиза новокаина сами обладают потенциальным положительным действием. Из неанальгетических реакций новокаина, как и других местноанестезирующих веществ, отмечают локальное расширение артериол, значительное усиление микроциркуляции крови, гипотензивный эффект, поэтому усиленная перфузия новокаином эффективна для снятия локального спазма сосудов. Внутримышечная инъекция 1% или 2% раствора новокаина вызывает у крыс в течение 24-72 часов умеренную местную инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, поэтому Дж. Г. Травел (1989 г.) считает, что желательно добавлять глюкокортикостероиды в раствор новокаина при инфильтрации ревматических болевых точек по двум причинам: первой причиной является наличие у больного симптомов воспаления соединительной ткани, другая причина - развитие чрезмерной постинъекционной болезнености и аллергических реакций в мышце как ответ на введение новокаина. Исследования показали, что его обезболивающий эффект не усиливается при возрастании концентрации выше 0,5%.

Значительное рапространение новокаиновые блокады пораженного сустава получили со времен Payr, который вводил 0,5% раствор новокаина с адреналином в сустав и достигал при постепенном растягивании суставной капсулы хорошего болеутоляющего эффекта. P.F. Matzen в 1961 г. рекомендовал применять блокады с 0,5-1% раствором новокаина в местах болевых точек, чаще по внутренней поверхности суставной щели. Обезболивающий эффект игольно-шприцевых инъекций анестетиков некоторые авторы связывают с "эффектом иглы". F.A. Frost et al. в 1980 г. при оценке обезболивающего эффекта инъекций мепивикаина и физиологического раствора в двойном слепом сопоставлении у больных миофасциальными болями отметили достоверно выше уменьшение боли при инъекции физиологического раствора (80%), чем мепивикаина (52%). Аналогично, S.F. Brena et al. в 1980 г. в двойном слепом перекрестном исследовании показали уменьшение болевых субъективных ощущений в среднем на 3 месяца после лечения пациентов с болями в пояснице симпатическими блокадами, причем существенной разницы в эффекте между блокадами физиологическим раствором и 0,25% раствором бупивакаина получено не было.

Введение кислорода в полость сустава первым в России осуществил С.Л. Трегубов в 1908 г. у больного с туберкулезным поражением коленного сустава. Н.И. Соколов использовал введение кислорода для профилактики посттравматических контрактур суставов. П.З. Завеса в 1968 г. проводил курсы лечения деформирующего артроза коленного сустава введением в него 80-125 куб. см кислорода под давлением 60-120 мм рт. столба с недельными интервалами. Благоприятные результаты от лечения, характеризовавшиеся уменьшением болей, получены у 94,8 - 96% больных. Механизм лечебного действия внутрисуставной оксигенотерапии автор объясняет усилением окислительно-восстановительных процессов, улучшением крововобращения, обмена веществ и репаративных процессов в тканях сустава.

Н.Г. Байкулова (1982) проводила внутрисуставную оксигенотерапию для купирования послеоперационного воспаления в суставе. Уменьшались боли, отек, местная гипертермия. Полная функция восстанавливалась после операции у больных с проводившейся оксигенотерапией в среднем к 17 дню, у больных контрольной группы - к 32 дню. Морфологические, гистохимические, гистоферментохимические исследования при этом подтвердили быстрое заживление раны коленного сустава вследствие ускоренного созревания грануляционной ткани под влиянием оксигенотерапии.

Предпринимались попытки стимулировать внутрисуставными введениями продукцию "суставной смазки" с целью облегчить боль и улучшить двигательные функции в суставе. Kibler и Schimmer в 1945 г., Kron в 1948 г. предлагали сегментан - тканевотонический раствор двууглекислого натрия (1,29 : 100). В 1953 г. Schubert рекомендовал внутрисуставное введение 0,05 - 0,1% раствор ацетилхолина. В 1958 г. P.Berenyi и G. Szentpetery сообщили о внутрисуставных инъекциях 4-6 мл стерильного рыбьего жира 31 больному с гоно- и коксартрозами. После инъекции в суставе развивалось асептическое воспаление с местной гиперемией и синовитом. Однако, несмотря на такую реакцию, авторами получены преимущественно хорошие результаты в виде увеличения подвижности в суставе и снижения болей.

Целая эпоха в консервативном лечении заболеваний суставов связана с глюкокортикостероидами (ГКС). В 1948 г. биохимики выделили 28 отдельных стероидных соединений из коры надпочечников. Кортизон, или соединение Е, впервые выделил Kendall в 1934 г. из коры надпочечника быка, гидрокортизон или соединение F, был выделен Kendall, Reichstein, Wintersteiner, Pfiffner независимо друг от друга в 1937-1938 гг.

ГКС в плазме крови прежде всего соединяются с кортикостероидсвязывающим альфа-2-глобулином (транскортином), относящимся к альфа-гликопротеинам. При насыщении транскортина ГКС начинают связываться с альбумином и если у пациента гипоальбуминемия, то несвязанные, свободные ГКС повышают вероятность развития побочных эффектов. Патогенетическое лечебное действие ГКС сводится в основном к противовоспалительному и иммунодепрессивному действиям.

Противовоспалительное действие ГКС зависит от их нормализующего влияния на повышенную проницаемость капилляров. ГКС поддерживают нормальную реакцию сосудов микроциркуляторного русла, препядствуя медиаторам воспаления расширять сосуды и повышать их проницаемость. ГКС угнетают также миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и тормозят фагоцитоз. ГКС препядствуют накоплению в очагах воспаления моноцитов, как в связи с замедлением освобождения зрелых моноцитов из костного мозга, так и вследствие уменьшения их подвижности, хемотаксической и бактерицидной активности. Подавляется и активность фибробластов, что может приводить к ограничению склеротических процессов. ГКС угнетают активность фосфолипазы, которая освобождает арахидоновую кислоту из сложных комплексов в клеточных мембранах. Поскольку простагландины синтезируются именно из арахидоновой кислоты, уменьшение образования последней под влиянием ГКС приводит в конечном итоге и к уменьшению образования простагландинов, ограничивая тем самым интенсивность воспалительного процесса.

Иммунодепрессивное действие ГКС реализуется разными путями. Наиболее очевидным из них является литическое действие на лимфоидную систему, особенно на Т-лимфоциты, ответственные за клеточные иммунные реакции, тормозя их. При назначении ГКС уменьшается как количество циркулирующих моноцитов так и угнетается их функция, что снижает развитие клеточных иммунных реакций. Хотя В-лимфоциты менее чувствительны к тормозящему влиянию ГКС, последние в определенной степени угнетают и гуморальные иммунные реакции - синтез иммуноглобулинов и конкретных антител. Также ГКС препядствуют реакции антигена с антителом, но конкретные механизмы такого влияния точно не известны.

Y.W. Thorn в Бостоне в 1950 г. впервые ввел 10 мл гидрокортизона в коленный сустав, приписал наблюдавшуюся при этом положительную реакцию общему резорбтивному действию всосавшегося лекарства и поэтому не стал вести дальнейших исследований в этом направлении. Далее все прочие ранние исследования проводились исключительно с кортизоном. Предполагалось, что после абсорбции кортизона на клетках внутрисуставных тканей будет происходить биотрансформация в активный метаболит - гидрокортизон. Однако при первых попытках клинического использования кортизона был получен лишь минимальный противовоспалительный эффект, к тому же нередко сопровождающийся постинъекционным синовитом. J.L. Hollander в 1951 г. в Филадельфии вводил ацетат гидрокортизона по 25 - 37 мг в полости коленных суставов 69 больным РА и 39 больным деформирующим остеоартрозом (ДОА), Был получен четкий положительный эффект в первые 24 часа в 90% случаев, который держался в среднем около 8 дней. Последующие инъекции приводили к идентичному результату.

Внутрисуставное введение ГКС положительно влияет на синовиальную оболочку, обеспечивая противовоспалительный эффект, нормализует внутритканевой обмен и жизнедеятельность мезенхимы. Гидрокортизон, введенный в полость сустава, быстро исчезает из него. По Дж.Х. Глину через 5 минут после внутрисуставной инъекции его можно обнаружить в интраартикулярной полости только 60% препарата, через 30 минут после инъекции в синовиальной жидкости остается только 21%, а через 3 часа только 2%. Гидрокортизон вводили в коленный сустав приблизительно за 1 час до вскрытия сустава на операции, при этом брали кусочки синовиальной оболочки на анализ. Так же исследования с помощью меченого радиоактивного гидрокортизона выявили, что хотя стероид очень быстро исчезает из самой синовиальной жидкости, большое количество его остается сконцентрированным внутри клеток синовиальной жидкости.

Так как некоторые препараты ГКС являются кристаллическими и при введении их в полость сустава могут вызвать острый кристалический артрит, то необходимо применять препараты, специально рекомендуемые для внутрисуставного и местного введения.

Внутрисуставные инъекции ГКС показаны при выраженном воспалительнии в суставах. При параартикулярных воспалительных процессах также полезны локальные введения ГКС. Первая инъекция бывает обычно самой эффективной. Если первая инъекция не приводит к ожидаемому результату, вторая вряд ли поможет, а третья почти наверняка окажется неэффективной. Это объясняют особой резистентностью рецепторов тканей к ГКС. В дальнейшем было установлено, что продолжительность противовоспалительного эффекта ГКС обратнопропорциональна степени растворимости его в воде, что легло в основу создания низкорастворимых сложных эфиров гидрокортизона и преднизолона. Если противовоспалительное действие первых синтетических аналогов кортизона - гидрокортизона ацетата и метилпреднизолона ацетата продолжалось в течение 6-9 дней, то соответствующий эффект аналогов кортизона, таких как триамсиналона ацетонид (Кеналог-40) был более пролонгированным - 12 -30 дней. Действие же триамсинолона гексаацетонида (Аристопана) продолжается в течение 21-90 дней.

В последние годы изучается фармакокинетика лекарств, иммобилизованных в липосомы. Введение липосомальной формы гидрокортизона в полости крупных суставов 17 больным РА оказало более выраженный терапевтический эффект (83-87%) по сравнению с внутрисуставным введением свободного гидрокортизона 48 больным РА контрольной группы (53-64%). Подробно изучены побочные действия внутрисуставных инъекций гидрокортизона, которые описал J.L.Hollander еще в 1954 г.: обострение местного воспалительного процесса отмечено в 0,2% случаев, слабость в суставе - 0,17%, общая слабость, недомогание, головокружение - 0,04%, уртикарная сыпь - 0,02%, распространение артритов на другие суставы - 0,02%, тромбофлебит около точки инъекции. Это нашло подтверждение и в работе Л.И. Егоровой на 220 больных РА, получавших внутрисуставно гидрокортизон: головные боли отмечали 2 больных (0,9%), повышение артериального давления - 3 больных (1,36%), стенокардию - 3 больных (1,36%). Данные реакции могут встречаться у чрезмерно чувствительных больных на любую игольно-шприцевую инъекцию.

В. Младенович (1990г.) делит осложнения интраартикулярной глюкокортикостероидной терапии на внутри- и внесуставные. К внутрисуставным относятся следующие: неэффективность внутрисуставной гормонотерапии, что составляет от 1% для гидрокортизона до 10% для кортизона. Полагают, что в механизме этого процесса лежит недостаток глюкокортикостероидных рецепторов в воспаленной синовиальной ткани. Усиление болей и припухлости сустава у 2-3% больных, что связано с развитием фагоцитоза кристаллов гидрокортизона лейкоцитами синовиальной жидкости. Остеопороз и костно-хрящевая деструкция. J.L. Hollander, анализируя длительное лечение 200 больных наряду с хорошим клиническим эффектом отмечает быстрое прогрессирование остеопороза у 16%, эрозирование суставного хряща у 4%, увеличение костной деструкции суставных поверхностей у 3% больных. А.А. Матулис с соавт. /1988/ отмечает, что частое повторное применение внутрисуставно ГКС усугубляет дистрофические процессы хряща и суставных поверхностей костей. Возрастает частота асептических некрозов костей коленного, плечевого суставов, свода стопы. R.A. Greenwald et al. (1986) при исследовании суставного хряща у больных ДОА, которым проводились интраартикулярные инъекции ГКС, отметили уменьшение лизосом и увеличение жидкости, что по мнению авторов, предполагает расщепление матрикса хряща, в тоже время обнаруженное содержание фибронектина, по их мнению, указывает на возможность матрикса к восстановлению. Гемартроз. Г.П. Матвеенков с соавт. (1989) имели 2 случая гемартроза при проведении 19 000 пункций суставов. Грозным осложнением интраартикулярного введения ГКС является инфицирование полости сустава с последующим развитием гнойного артрита. При этом проводится синовиотомия, после которой около 1/4 суставов теряют свою функцию. Однако М.Г. Астапеко и В.П. Павлов (1973) сообщают, что при строжайшем соблюдении правил асептики они не получили ни одного случая инфицирования проводя внутрисуставную кортикотерапию в течение 10 лет.

К внесуставным осложнениям относятся: атрофия кожи в точке инъекции (возникает при попадании лекарства во внеартикулярные ткани); гипопигментация; околосуставная кальцинация; разрывы связок и сухожилий, патологические переломы.

Несмотря на вышеперечисленные осложнения при локальной стероидной терапии, данный метод занимает важное место в лечении синовитов, прежде всего при РА. Это объясняется тем, что при местной терапии ГКС снижаются их побочные действия на организм.

Новым шагом в локальной терапии РА явилось введение в ревматологическую практику диметилсульфоксида, противовоспалительное действие которого связано со снижением уровня простагландинов, подавлением хемотаксиса нейтрофилов, тенденцией к усилению фагоцитоза и улучшением процессов микроциркуляции, обусловленным ингибицией эритроцитов и нормализцией процессов фибринообразования. С хорошим клиническим эффектом Ю.В.Муравьев (1986) вводил интраартикулярно в коленные суставы 2 мл 20% раствора диметилсульфоксида в сочетании с 50 мг гидрокортизона больным РА.

За последнее время была установлена роль токсических дериватов кислорода (супероксидного аниона О/2+ и гидроксильного радикала ОН-) в развитиии воспаления. О/2+ нейтрализуется ферментом супероксиддисмутазой, который в настоящее время выделен в чистом виде и применяется в клинической практике под названием орготеин. Введение 8 мг орготеина 1 раз в неделю в коленные суставы 3-5 инъекций на курс приводит к заметному клиническому улучшению у 70% больных РА и 76% больных ДОА.

Патогенетическим лечением ДОА является введение в полость сустава препаратов, обладающих хондропротекторными свойствами. К ним относятся артепарон, поливинилпирролидон, д-глюкозаминогидрохлорид, хондроитин сульфат, виатрил. Эти вещества по своему биологическому сродству с суставным хрящом легко проникают в него, подавляют активность протеолитических ферментов, вызывающих распад мукополисахаридов хряща и задерживают развитие дегенетаривного процесса. Кроме того они стимулируют обмен хрящевой ткани, уменьшают вязкость синовиальной жидкости.

Наиболее выраженными хондропротекторными свойствами обладает артепарон (полисульфат гликозаминогликана), который стимулирует синтез хрящевыми клетками гликозаминогликанов и тормозит их распад, увеличивает синтез гиалуроновой кислоты, приводя к повышению ее содержания в синовиальной жидкости и улучшая смазку сустава. Курс состоит из 15 инъекций, стойкое улучшение держится до 6 месяцев. При ДОА полезно внутрисуставное введение ингибиторов лизосомальных ферментов: трасилол (контрикал), гордокс (полипептиды из 58 аминокислот). Подавляя ферменты, вызывающие протеолиз и разрушение суставного хряща, эти средства оказывают тормозящее влияние как на воспалительный компонент, препядствуя освобождению кининов, так и на дегенеративный процесс, подавляя расщепление мукополисахаридов основного вещества хряща. После курса лечения, включающего 2-5 инъекций в суставную полость 25 000 ЕД трасилола или гордокса наступает быстрое уменьшение болей и явлений синовита. Положительный эффект лечения сохраняется 4-6 месяцев. Курсы инъекций можно повторять 2 раза в год.

Снижение или даже полное купирование воспалительных явлений в суставах (чаще всего при РА) достигается с помощью химической или физической консервативной синовэктомии (синовиортез). Поверхностный некроз синовиальной оболочки индуцируется интраартикулярным введением таких химических агентов как осмиевая кислота. Более широкое применение в этом плане нашли цитостатические препараты ТиоТЭФ, циклофосфан, эндоксан, которые вызывают преимущественно локальный иммунодепрессивный эффект.

С начала 60-х годов для консервативной синовэктомии стали использовать внутрисуставные инъекции короткоживущих радионуклеидов, излучателей бета- и гамма-лучей, вызывающих радиоционное поражение внутреннего слоя синовиальной оболочки. Их источником являются радиоактивные изотопы: золото-198, иттрий-90 и др. Хорошие результаты сохраняются на протяжении 2-х и более лет.

В настоящее время обсуждается вопрос комбинированного введения различных лекарственных средств в суставную полость. Так при лечении вторичных синовитов при ДОА введение анестетиков (тримекаина или новокаина 1% - 10 мл), гидрокортизона 50 мг, или кеналога 40 мг, контрикала 20 тыс. ЕД или трасилола 40 тыс. ЕД на основе 15% водного раствора поливинилпирролидона 5-10 мл позволило достичь пролонгированного болеутоляющего, противовоспалительного действия. Внутрисуставное введение препаратов требует индивидуального подхода. Высокая активность гиалуронидазы, отражающей склонность к развитию деструктивных процессов в суставах, служит показанием для введения ингибиторов протеаз (контрикал 10 000 - 20 000 ЕД). При низкой активности супероксиддисмутазы применяется пероксинорм и орготеин Высокие титры ревматоидного фактора и фагоцитоз являются основанием для введения циклофосфана (200 мг) [26, 27]. В.В. Попов с соавт. в двойном слепом исследовании при лечении ДОА признали эффективность кеналога и гидрокортизона при реактивном синовите, в то время как гордокс и поливинилпирролидон при этом оказались неэффективными [46]. При упорных рецидивирующих синовитах купирование артрита достигается ирригацией содержимого суставной полости, промыванием ее стерильным физиологическим раствором и лишь затем введением ГКС. При стойких синовитах, отмеченных в дебюте болезни Бехтерева, псориатического артрита желательно внутрисуставное введение радиоактивного золота.

В последние годы в комплексной терапии больных РА все шире применяется низкоэнергетическая лазерная терапия воспаленных суставов. Тупикин Г.В. впервые разработал способ внутреннего лазерного облучения полости суставов и его синовиальной оболочки. В пораженых коленных суставах со скоплением экссудата в полости и периартикулярным отеком тканей облучение синовиальной оболочки проводилось лучами гелий-неонового и аргонового лазеров через введенный с помощью биопсийной иглы световод. Для фотосенсибилизирующего эффекта за 30 мин до облучения автор рекомендует интраартикулярно вводить 0,25 г окситетрациклина в растворе новокаина. Облучение проводилось в течение 5 мин 1 - 2 раза на курс, при этом получен выраженный противовоспалительный и анальгезирующий эффект.

Постоянно продолжается поиск новых лекарственных форм для интраартикулярного введения, способов оценки лечения. Например, для объективизации контроля внутрисуставного введения лекарственных препаратов, равно как и для оценки отдаленных результатов локальной терапии рекомендуется ультразвуковое обследование сустава - перспективный неинвазивный диагностический метод, позволяющий визуализировать контуры кости, суставного хряща, мягких тканей и сосудов.

Несмотря на прочное место, которое занимают игольно-шприцевые инъекции в медицине, требования, предъявляемые к парентеральному введению препаратов растут. На сегодняшний день выявлены и недостатки шприца, такие как невысокая произволительность; проблемы стерилизации; иглы тупятся, засоряются, могут ломаться; у некоторых пациентов (особенно детей) существует страх проведения уколов в связи с их болезненностью. Это стимулировало поиски новых способов парентерального введения лекарственных препаратов.

Идея струйного введения веществ в организм через кожный покров под высоким давлением без применения иглы - aquapunctura - возникла в 1865 г. Вскоре F. Beclard и J. Servaian были предприняты попытки создания аппаратуры, выполняющей эту задачу. Однако технические трудности создания инъекторов в то время оказались непреодолимыми и способ был забыт. В 1940 г. полное обоснование этому способу дал M.Lackhart. Первая модель инъектора не нашла применения в практике из-за таких конструктивных недостатков как однодозовость, трудность с перезарядкой, громоздкость, низкая производительность и т.д., однако в 1947 г. R.Hingson и J. Hughes испытали новый безыгольный инъектор на волонтерах, придя к выводу о пригодности способа для введения биопрепаратов. Безыгольные инъекции оказались менее болезненными и психологически более привлекательными, а также всысывание введенного материала происходит быстрее, чем при введении препаратов иглой.

Американская фирма "Z & W Manufactoring Corporation" в 1951-1958 гг. разработала и изготовила многодозовые пистолеты-инъекторы с электрическим и ручным приводом, способные производить в 1 час 500-1500 инъекций. В практике международного здравоохранения получили наибольшее распространение инъекторы "Ped-o-jet", "Hypospray", "Dermo-jet" /США/, "Vacci-jet" (Франция) и др.

Первый отечественный инъектор был разработан во Всесоюзном научно-исследовательском институте хирургической аппаратуры и инструментов (ВНИИХАИ) инженером М.М.Трусовым К 1968 г. серия автономных безыгольных инъекторов, основанных на пружинном приводе, предложенная коллективом воронежских конструкторов совместно со специалистами-медиками, успешно прошла клинические испытания.

Сущность струйных инъекций заключается в том, что вещество в виде тончайшей струи 0,15 мм со скоростью 700-800 км/час и под начальным давлением 90-900 атм проникает в ткани. Основное преимущество безыгольных инъекторов состоит в возможности осуществления более 1500 инъекций в час, что в 30 раз больше, чем при использовании рутинного шприца. Эти факты явились как причиной, так и следствием применения инъекторов в армии для введения антидотов, в эпидемиологии для массовых вакцинаций, для введения анестетиков в стоматологии, ЛОР-практике, в хирургии, педиатрии, дерматологии. Инъекторами вводились глюкокортикостероиды, противодиабетичес- кие препараты, антибиотики и др. В целом метод расценивается как высокопроизводительный, безболезненный, экономичный, универсальный, позволяющий вводить препараты внутрикожно, подкожно, внутримышечно. Эффективность препаратов, введенных безыгольным инъектором, не уступает, а иногда превосходит их активность при введении игольно-шприцевыми инъекциями, при этом точность дозирования препарата сохраняется. Недостатком их является сравнительно неглубокое проникновение лекарственного препарата.

В ревматологической практике безыгольные инъекторы использовались крайне мало. В.Н.Никифоров с соавт. в 1974 г. применили метод безыгольных внутрикожных и подкожных инъекций с помощью аппаратов БИ-1, БИ-2 для проведения новокаиновых блокад при радикулитах у 8-ми больных хроническим бруцеллезом, получив удовлетворительный клинический эффект. Особенно хорошие результаты авторы отметили при использовании смеси 2% новокаина с гидрокортизоном. Из преимуществ метода авторы выделили безболезненность и возможность снизить дозу лекарственного препарата.

В 1956 г. в Нью-Йорке M. Ziff, V. Contreras, F.R. Schmid применили струйный инъектор "Hyposprey" для внутрисуставных инъекций гидрокортизона. Авторы показали интраартикулярное проникновение большей части вводимого струйно препарата на секционном материале и рентгенологически. Гидрокортизона ацетат был определен спектрофотометрически в синовиальной жидкости при ирригации ее из сустава после введения лекарства инъектором. 71 больному с патологией суставов, среди которых 52 больным РА, оценивали эффект струйного введения гидрокортизона в межфаланговые, пястнофаланговые, локтевые, лучезапястные, коленные суставы (всего в 178 суставов) из доступов, стандартных для игольно-шприцевых пункций.

Клиническое улучшение или полное купирование суставного синдрома было получено у 76,5-94,3% больных. В качестве преимущества безыгольных инъекций авторы отметили их меньшую болезненность. В дальнейшем больные, которым ранее проводились игольно-шприцевые инъекции, предпочли введение препаратов инъектором "Hyposprey".

Авторы отметили, что задержка части инъекцируемого гидрокортизона в парартикулярных тканях благотворно влияет на лечение воспалительного процесса. Техника инъекций оказалась проста и удобна. Из побочных действий и осложнений отмечены: чувство дискомфорта при первой инъекции у некоторых больных, что объяснили элементом новизны; постинъекционную болезненность у 1/3 пациентов в течение нескольких минут после инъекции; экхимозы и кратковременную кровоточивость в точке инъекции в единичных случаях.

Другие побочные действия и осложнения при струйных инъекциях ГКС были получены и описаны преимущественно в дерматологической практике. К ним относятся боль, кровотечения, поверхностные изязвления, преходящая кожная атрофия, тендовагиниты, вторичная инфекция, реакции гиперчувствительности, случай перфорации щек на лице при лечении стероидами атрофических эритематозных ран с помощью "Dermojet", разрыв сухожилия общего разгибателя пальцев левой кисти у 88-летнего больного при лечении экзематозных ран с помощью "Dermojet", развитие подкожного твердого подвижного узла у больного с экзематозными ранами в области левой кисти, леченого ацетонидом триамсинолона с помощью "Dermo-jet", что расценено как грануломатозная реакция на инородный агент. Узелок появился через 2 месяца после струйной инъекции и разрешился через 4 месяца.

При использовании безыгольных инъекторов наблюдаются следующие осложнения: болезненность в 6,25-10,6%, кровоточивость в 12% появляющаясяв виде "росинки" 1-3 капель кровянисто окрашенной жидкости в месте введения препарата, порезы кожи 4,62%, внутрикожная задержка лекарственного препарата при струйном введении по типу "лимонной корочки" 4,17-16,40% При работе с безыгольными инъекторами невозможно введение дозы препарата более 1,5 мл, также невозможно регулировать скорость введения лекарства, осуществлять внутривенные инъекции, провести аспирацию, промывание полостей и т.д.

В 1982 г. М.В.Провоторов и И.А. Ханин в предложили полуавтоматический комбинированный игольно-струйный инъектор "ИСИ-1" для трансторакального интрапульмонального введения жидких лекарственных средств [55]. При лечении острых пневмоний, абсцессов легких, бронхиальной астмы сокращалась кратность введения лекарств, терапевтическая концентрация достигалась малыми дозами препарата, с хорошими клиническими результатами сокращались сроки лечения больных и их пребывание в стационаре. Проникновение медикамента до 6 см в легочную ткань было подтверждено экспериментально по данным морфологических исследований, а также рентгенологически у больных.

Эффективное применение инъектора "ИСИ-1" у пациентов с патологией легких позволило ожидать положительные результаты у артрологических больных. Мы проводили игольно-струйные инъекции в сустав из доступов, стандартных для игольно-шприцевых пункций: с медиальной или латеральной стороны на уровне середины надколенника. После нажатия на спусковой крючок инъектора происходил быстрый прокол мягких тканей иглой (за О,О8 - О,12 сек) на 3-5 мм с последующим автоматическим струйным выбросом лекарства под давлением 2ОО кг/кв. см.

Анатомо-морфологические исследования на секционном материале показали проникновение в полость коленного сустава большей части жидкого лекарственного средства. Оставшаяся часть препарата располагается параартикулярно. Начиная с 1992 г. проведено лечение с использованием инъектора "ИСИ-1" 14 больных РА и 24 больных ДОА с артритами коленных суставов без выраженного экссудативного компонента, а также 4 больных периартритами. За одну игольно-струйную инъекцию в полость коленного сустава из доступов, стандартных для обычных шприцевых пункций, вводилось 20 мг кеналога с 0,5 мл 2% раствора новокаина. В среднем в сустав больным РА проведено 2,41 игольно-струйные инъекции, больным ДОА - 2,02.

На фоне терапии уменьшились боли, отек коленного сустава, увеличился объем движений в нем. Улучшение отметили 92,8% больных РА и 90,2% больных ДОА. Двое больных с плечелопаточными периартритами и двое больных с трохантеритами после проведения аналогичных игольно-струйных инъекций ГКС в точки максимальной болезненности также отметили улучшение [56, 57]. У единичных больных в точке инъекции образовывались экхимозы, прошедшие самостоятельно. Других осложнений не было. Метод является малоболезненным за счет быстроты введения препарата и незначительного повреждения периартикулярных тканей. Практическое будущее игольно-струйного инъектора "ИСИ-1" - упрощение его конструкции, удешевление изготовления, преобразование узлов аппарата, вступающих в контакт с больным, в детали одноразового использования. Полученные хорошие клинические результаты при лечении игольно-струйными инъекциями позволяют надеяться на более широкое применение их в ревматологии.

д.м.н. Н. А. Хитров 2005 г.
http://rheumo.ru/

Смотрите также:

У нас также читают:

SOS, Просьба помочь
Наши партнеры

Полезное для беременных - онлайн калькулятор беременности

‡агрузка...