Заказ лечения за рубежом
ЭТО ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА, КОТОРАЯ ВАС НИ К ЧЕМУ НЕ ОБЯЗЫВАЕТ! РАСЧЕТ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗА РУБЕЖОМ - БЕСПЛАТНО!
Для предварительного заказа лечения за рубежом, расчета стоимости лечения и проживания заполните, пожалуйста, эту форму. Все поля обязательны для заполнения!
Вся переданная Вами информация является строго конфиденциальной и используется только для расчета стоимости диагностики и лечения.
В качестве обратной связи обязательно указание емайл и хотя бы одного телефона!
Ваше ФИО | |
Email: | |
Страна | |
Город: | |
Телефон дом: | |
Код страны и города: | |
Телефон раб.: | |
Телефон мобильный: | |
Диагноз основного заболевания | |
Сопутствующие заболевания | |
Сколько болеете | |
Какие исследования были сделаны, когда | |
Какие операции были сделаны, когда, по поводу чего | |
Какие лекарства сейчас принимаете | |
Краткое описание заказа (по поводу чего обращаетесь - операция, лечение) | |
Можете ли выслать мед. документацию на емайл (результаты обследований, отсканированную ЭКГ и т.п.) | |
Возраст пациента | |
Лечение и диагностика в стране... |
Укажите страну, в которой пациент хочет лечиться |
Ваш бюджет на лечение |
Смотрите также:
У нас также читают:
К сведению
Наши партнеры
СоюзСпецодежда - интернет-магазин медицинской одежды
Гемангиомы на печени что это - подробная информация в статьях Европейского онкологического центра.