Заказ лечения за рубежом

ЭТО ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА, КОТОРАЯ ВАС НИ К ЧЕМУ НЕ ОБЯЗЫВАЕТ! РАСЧЕТ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗА РУБЕЖОМ - БЕСПЛАТНО!

Для предварительного заказа лечения за рубежом, расчета стоимости лечения и проживания заполните, пожалуйста, эту форму. Все поля обязательны для заполнения!

Вся переданная Вами информация является строго конфиденциальной и используется только для расчета стоимости диагностики и лечения.

В качестве обратной связи обязательно указание емайл и хотя бы одного телефона!

Ваше ФИО
Email:
Страна
Город:
Телефон дом:
Код страны и города:
Телефон раб.:
Телефон мобильный:
Диагноз основного заболевания
Сопутствующие заболевания
Сколько болеете
Какие исследования были сделаны, когда
Какие операции были сделаны, когда, по поводу чего
Какие лекарства сейчас принимаете
Краткое описание заказа (по поводу чего обращаетесь - операция, лечение)
Можете ли выслать мед. документацию на емайл (результаты обследований, отсканированную ЭКГ и т.п.)
Возраст пациента
Лечение и диагностика в стране...	Укажите страну, в которой пациент хочет лечиться
Ваш бюджет на лечение