Компрессионная (туннельная) невропатия лучевого, переднего межкостного, 1 пальцевого нерва, «синдром запястного канала», плечевой эпикондилит. Клиника, причины, лечение

3) Компрессионная (туннельная) невропатия лучевого нерва чаще возникает на уровне дистальных отделов спирального канала у места прободения нервом наружной межмышечной перегородки плеча на границе средней и нижней трети. Неврит лучевого нерва берет начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С.5 – Th.1. Вызывает типичное «отвисание кисти и пальцев» — невозможность разогнуть кисть в лучезапястном суставе и пальцы в пястно-фаланговых суставах. Тыл кисти часто представляется несколько припухшим вследствие отечности растянутых сухожилий. Чувствительность в большинстве случаев нарушается мало. Боли и трофические расстройства редки. Разгибание руки в локтевом суставе большей частью сохраняется, так как нерв поражается ниже места отхождения ветви для трехглавой мышцы. Разгибание средних и ногтевых фаланг возможно, так как эта функция обеспечивается локтевым нервом (nn. interossei). При высоких поражениях лучевого нерва, естественно, наступает также паралич трехглавой мышцы и исчезает рефлекс с сухожилия трицепса, как при «костыльном» параличе, вызываемом давлением костыля на нервный ствол в подмышечной ямке. Гипестезия отмечается на лучевой половине тыла кисти и на тыльной поверхности двух с половиной пальцев (1, 2, лучевая половина 3).

Повреждение лучевого нерва встречается весьма часто и связано с разнообразными причинами. N. radialis легко подвергается травмам, будучи сравнительно плохо защищенным. Чаще всего он поражается в среднем отделе плеча, где нерв переходит с внутренне-задней поверхности плечевой кости на наружно-переднюю. Так, нерв может пострадать при переломах плечевой кости или вследствие наложения жгута. Повреждение нерва иногда наблюдается при неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча. Возможно, впрочем, что причиной таких «инъекционных» (ятрогенных) невритов является аномальное расположение нерва. В этой связи выдвигается даже предложение отказаться от инъекций в плечо, используя для подкожного введения лекарств только наружную поверхность бедра.

К травматическим параличам относится и так называемый «сонный» паралич кисти, вызываемый сдавлением лучевого нерва во время сна, когда субъект спит на твердом, положив руку под голову или под туловище. Возникновению паралича лучевого нерва при указанных условиях способствует патологическая глубина сна, нередко связанная с опьянением, а иногда с большой усталостью. Некоторую роль могут здесь, по-видимому, играть различные общие факторы, ослабляющие организм. Однако не только травмы, но и всякие другие вредности также часто вызывают изолированные параличи лучевого нерва. N. radialis — наиболее часто поражаемый нерв из всех нервов конечностей. Прогноз при параличах n. radialis зависит от этиологии и тяжести процесса. Невриты от сдавления (в частности, «костыльные» и «сонные») обычно заканчиваются полным выздоровлением.

Клиническая картина — симптомокомплекс тотального поражения основного ствола нерва: паралич разгибателей кисти и пальцев («висячая кисть»), нарушение чувствительности на тыльной стороне предплечья вследствие сдавления тыльного кожного нерва предплечья, проходящего на уровне спирального канала вместе с лучевым нервом и (непостоянно) нарушение чувствительности на тыльной поверхности радиальной половины кисти, включая тыльную поверхность основных фаланг 1 и 2 пальцев. Изредка отмечается болезненность при пальпации и перкуссии лучевого нерва в наружных отделах плеча у места прободения лучевым нервом наружной межмышечной перегородки плеча.

Сдавление лучевого нерва в области локтевого сустава. Нерв может травмироваться фиброзным краем короткого лучевого разгибателя запястья или между двумя порциями супинаторной мышцы в так называемом супинаторном канале.

В дистальных отделах плеча лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. От глубокой ветви после ее развилки с поверхностной отходит суставная веточка к наружному надмыщелку плеча. Невропатия этой суставной веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикондилита (теннисный локоть). Травмирование лучевого нерва в этой зоне происходит под влиянием усиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, экстензиях и лучевом отведении кисти. Указанные мышечные нагрузки характерны для определенного профессионального труда (столяр, слесарь, пианист, дирижер).

Невропатия лучевого нерва проявляется болью в области локтя при напряженной работе кистью, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием разгибательных мышц на предплечье. Отмечается болезненность ствола лучевого нерва на уровне локтевого сустава, болезненность разгибательной группы мышц на предплечье и в области наружного надмыщелка плеча. Наиболее болезненным является разгибание 3 пальца под напряжением при разогнутой в локте руке. Боль из локтевой области может иррадиировать проксимально и дистально по ходу лучевого нерва. Сдавление глубокой ветви лучевого нерва в супинаторном канале (синдром супинаторного канала) может протекать без боли и без нарушений чувствительности, проявляясь чисто двигательными нарушениями в виде ограничения или невозможности активного разгибания пальцев руки и отведения 1 пальца при сохранности разгибания запястья. Последнее обстоятельство (сохранность разгибательных движений лучезапястного сустава) — кардинальное отличие синдрома супинаторного канала от поражения лучевого нерва на плече (например, традиционный «сонный паралич»). Нарастающая атрофия мышц тыльной поверхности предплечья в сочетании с особенностями моторного дефекта почти постоянно дает повод к диагностическим затруднениям.

При невропатии поверхностной ветви лучевого нерва боль и парестезии (иногда гипалгезии) локализуются на лучевой половине тыльной поверхности кисти и 1 пальца. Сдавления поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва могут локализоваться на уровне локтевого сустава и верхних отделах предплечья. Кроме того, поверхностная ветвь может сдавливаться на уровне лучезапястного сустава, сопровождаясь парестетической болью в тыльной поверхности 1 пальца руки. Причиной боли в подобных случаях может быть сдавление браслетом, наручниками, операционными рубцами в этой области. Следует подчеркнуть, что даже при полном перерыве поверхности ветви, нарушения чувствительности может не быть, так как лучевой нерв не имеет зоны автономной иннервации.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

4) Компрессионная (туннельная) невропатия переднего межкостного нерва. Нерв является чисто двигательным ответвлением срединного нерва и обычно отходит от последнего несколько дистальнее круглого пронатора. Здесь же локализуется и место компрессии. Нерв иннервирует длинный сгибатель большого пальца, часть глубокого сгибателя пальцев, относящуюся к указательному, а иногда и к среднему пальцу, и квадратный пронатор. Невропатия переднего межкостного нерва предплечья может быть следствием его хронической травматизации (чрезмерные усилия при сгибании труб, ношение тяжелых сумок и рюкзаков на плече, длительное пребывание в неудобной позе при написании письма). Нерв может быть сдавлен и при переломе костей предплечья. Основной симптом – парез (затруднение движения) длинного сгибателя большого пальца. Кроме того, возникает парез глубокого сгибателя указательного пальца, а иногда и парез глубокого сгибателя среднего пальца. При этом кисть при сгибании пальцев в кулак имеет характерный вид: дистальные фаланги большого, указательного и среднего пальцев оказываются разогнуты. Специфичный для синдрома переднего межкостного нерва являет положение большого и указательного пальцев при их щипковом захвате: ногтевые фаланги находятся в положении разгибания. Лишь в некоторых случаях при синдроме переднего межкостного нерва отмечается боль в предплечье.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

5) Компрессионная (туннельная) невропатия срединного нерва в запястном канале, «синдром запястного канала». Запястный канал образован удерживателем сгибателей, костями и суставами запястья, покрытыми связками. Срединный нерв в запястном канале разветвляется на конечные чувствительные и двигательные нервы, иннервируя преимущественно ладонную поверхность кожи 1, 2, 3 пальцев. Нередко двигательная ветвь срединного нерва к мышцам возвышения 1 пальца проходит сквозь толщу удержателя сгибателей. Эта анатомическая особенность может обусловить избирательное выпадение функций мышц возвышения 1 пальца, иннервируемых указанной ветвью при ее сдавлении (чувствительность при этом не нарушается). Основным фактором развития синдрома запястного канала (самого частого варианта туннельных невропатий) является перенапряжение мышц и сухожилий, проходящих через запястный канал. Физическими перегрузками могут служить как бытовые (вязание, вышивание), так и профессиональные (доярки, шлифовщики) факторы. Кроме того, синдром развивается при различных эндокринных заболеваниях (акромегалия, микседема, сахарный диабет, гипофункция яичников), при беременности, травмах предплечья и кисти.

Клиническая картина более всего характеризуется преимущественно ночными и утренними болезненными онемениями пальцев рук. Чаще онемение локализуется в 1, 2, 3 пальцах, реже — во всех. Редко наблюдается боль в пальцах, кистях, предплечьях, а иногда и в плечах. В части случаев периодическое онемение сменяется постоянным, присоединяется похудание проксимального отдела возвышения 1 пальца. У подавляющего большинства больных поднятие вверх усугубляет симптомы болезни, а опущенное положение рук уменьшает их. Пальпация и перкуссия ствола срединного нерва пораженной руки на уровне лучезапястного сустава вызывает парестезии в пальцах рук. Накапливается все больше данных, что подавляющая часть так называемого синдрома ночных дизестезий рук (синдром Путиема — Шульца, синдром Вартенберга), многие годы остававшегося клинической загадкой, по-видимому, имеет в своей основе сдавление срединного нерва в запястном канале. Это тем более реально, что при запястном синдроме парестезии иногда охватывают все пальцы (а не только первые три); кроме того, боль и парестезии при запястном синдроме, как было упомянуто, могут локализоваться не только в кистях, но и в предплечьях и плечах. Как и при других формах туннельных синдромов верхних конечностей, примерно у 1/з больных с запястным синдромом имеется и шейная боль, типичная для вертеброгенных радикулопатий. Подобная ситуация нередко побуждает к ошибочной трактовке боли и парестезий в кистях как проявлений радикулопатии.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

6) Компрессионная невропатия 1 пальцевого нерва, являющегося ветвью поверхностной ветви лучевого нерва, на уровне основной фаланги 1 пальца или 1 пястной кости, может быть обусловлено хронической травматизацией кольцом ножниц, особенно при резке твердого картона, и проявляется болезненной парестезией тыльной поверхности 1 пальца (cheiralgia paraesthetica).

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом, втирание мазей с ядом змей и пчелиным ядом.

7) Плечевой эпикондилоз (эпикондилит) — возникает по причине отслойки надкостницы в области прикрепления мышц к правому или левому надмыщелку (epicondylus) плечевой кости, входящих в состав локтевого сустава. Смотрите рисунок 18. Сильное напряжение длинного и короткого лучевой разгибателя кисти, локтевого раз¬гибателя кисти, плечелучевой мышцы (и других мышц предплечья) вызывает отслойку надкостницы на 0,2 – 0,3 миллиметра. Натяжение мышцами «оторванной» от кости небольшого участка надкостницы вызывает боль. Прирасти к кости и излечиться не дает экссудат и излившаяся кровь, которые накапливается между костью и надкостницей.

Клиника плечевого эпикондилоза: боль при сокращении прикреп¬ляющихся мышц и болезненность локальной пальпации. Боли интенсивные, мозжащие, усиливаются при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения край¬ней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомами Томсена (при попытке удержать кисть, сжатую в кулак, в положении тыльного сгибания, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания) и Белша (больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, находя¬щиеся на уровне подбородка в положении сгибания и прона¬ции, при этом на больной стороне разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной).

Рисунок 18. Причина возникновения болей при эпикондилите – отслойка надкостницы от чрезмерного натяжения мышц.

Лечение. Так как между костью и надкостницей располагается жидкая прослойка в виде гематомы и экссудата (толщиной не более 0,3 миллиметра), то ее необходимо удалить, чтобы сомкнуть поверхности кости и надкостницы, и они могли срастаться. Для этого инъекционными иглами покалываются одно или два отверстия в отслоенной надкостнице. После этого врач сильно и долго нажимает двумя большими пальцами руки на болевую поверхность надмыщелка с целью выдавить экссудат наружу (из пространства кости и надкостницы). После удаления гематомы и экссудата из пространства между костью и надкостницей, надкостница касается кости и начинает срастаться с костью.

Далее обязательно применяются физиотерапевтические процедуры в виде сухого тепла для быстрого приживления надкостницы, а также для рассасывания крови, оставшейся в поднадкостничном пространстве. Категорически запрещается пациенту сильно сжимать кулак, напрягая мышцы предплечья, которые прикрепляются к надмыщелку. Повесив «больную» руку на повязку, делают ее неактивной. Таким методом предохраняют пациента от повторной отслойки надкостницы. Периодически (1 – 2 раза в день) врач производит сильное давление на надкостницу на протяжении 3 дней с целью удаления крови, которая еще длительное время может поступать из мелких сосудов кости под надкостницу, оторванную от поверхности кости.


Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

Смотрите также:

У нас также читают:

SOS, Просьба помочь
Наши партнеры

высокие кеды в Бутик.ру

Женская диагностика в Москве - ПГД эмбриона

‡агрузка...