Субдуральное мозговое кровоизлияние (субдуральная гематома)

Субдуральное мозговое кровоизлияние — это скопление крови (гематома) в пространстве между твердой мозговой оболочкой и последующими слоями тканей. Прогноз заболевания зависит от размера и локализации гематомы.

• Что такое субдуральная гематома
• Типы субдуральных гематом, показатели МРТ при разных типах гематом
• Причины субдурального кровоизлияния, факторы риска появления гематом
• Симптомы субдурального кровоизлияния. Диагностика гематом
• Лечение субдурального кровоизлияния

Субдуральное мозговое кровоизлияние присутствует в 15% случаев травм головы с последующим восстановлением пациента и в 30% случаев травм со смертельным исходом.

Что такое субдуральная гематома

Субдуральная гематома может появиться не только у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, но и у больных с менее тяжелыми травмами головы, особенно у пожилых пациентов, принимающих антикоагулянты. Это заболевание может быть зафиксировано в любой возрастной группе:

• дети;
• молодые люди, ставшие жертвами ДТП;
• пожилая категория пациентов (даже при отсутствии травм).

Субдуральная гематома также может быть спонтанной или возникает вследствие процедур, например, люмбальной пункции.

Эти гематомы обычно характеризуются, исходя из размеров и расположения, а также других факторов, например, в зависимости от наличия острых, подострых или хронических заболеваний.

Рисунок 1. Субдуральная гематома

Острые субдуральные гематомы диганостируются в течение 72 часов после происшествия, и по сравнению с мозговой тканью являются сверхплотными. Подострая фаза начинается  спустя 3-7 дней после острой. Хронические субдуральные гематомы развиваются в течение нескольких недель и являются гиподенсными по сравнению с мозгом.

Около 50% пациентов с черепно-мозговыми травмами, нуждающиеся в неотложной нейрохирургии, могут быть классифицированы как пострадавшие с умеренными или легкими повреждениями.

Основной массе пострадавших требуется экстренная декомпрессия. Процедуру проводят как можно быстрее, чтобы избежать неврологических осложнений.

Острая субдуральная гематома обычно ассоциируется с обширной травмой головного мозга. Степень тяжести диффузного повреждения паренхимы мозга определяет корреляцию исхода течения заболевания. Этот вид гематомы является наиболее распространенным.

Типы субдуральных гематом, показатели МРТ при разных типах гематом

Острая

• обычно появляется вскоре после умеренной либо тяжелой черепно-мозговой травмы;
• почти всегда сопровождается потерей сознания;
• может присутствовать «светлый промежуток» в течение нескольких часов после травмы, когда пациент чувствует себя относительно хорошо, но затем наступает ухудшение, и человек теряет сознание.

Характеризуется сильным мозговым отеком (в особенности у молодых пациентов, которые тяжело переносят травму). Внешний вид такой гематомы круглый или в форме полумесяца, она представляет собой смесь сгустков крови и плазмы. Структура позже становится однородной, по мере того как тромб увеличивается, возрастает и его плотность, таким образом, по отношению к коре головного мозга нежелательное новообразование является очень твердым.

Появляется коагулопатия, тяжелая анемия, падает концентрация гемоглобина.

Подострая

После формирования тромба и распада белков плотность гематомы начинает падать. Спустя 3-21 дней после травмы такую гематому тяжело идентифицировать, поскольку она становится более прилегающей к коре мозга. Нередко подострые гематомы являются двусторонними. Косвенные признаки, по которым можно опознать такую гематому в процессе диагностики это:

• искривление средней линии мозга;
• утолщение коры.

Хроническая

• возникает спустя 2-3 недели после травмы;
• повреждение может быть незаметно на фоне злоупотребления алкоголем или приема коагулянтов;
• симптомы прогрессируют постепенно;
• присутствует тошнота, рвота, анорексия;
• сопровождается неврологическим дефицитом, мигренями.

Может быть диагностирована при помощи МРТ. Для больных характерны: нарушение свертываемости крови, слабость, неврологические нарушения, головокружения, головные боли.

Показатели МРТ при разных типах гематом

Появление гематомы влияет на биохимическое состояние гемоглобина, который изменяется в зависимости от срока существования гематомы.

Показатели МРТ следующие:

1. Острая.

T1: изоинтенсивна по отношению к серому веществу.

T2: изоинтенсивна.

FLAIR: гиперинтенсивна по отношению к спинномозговой жидкости.

2. Подострая.

T1: гипоинтенсивна к серому веществу.

T2: гипоинтенсивна.

FLAIR: гиперинтенсивна по отношению к спинномозговой жидкости.

3. Хроническая.

T1: изоинтенсивна.

Т2: изоинтенсивна.

FLAIR: гиперинтенсивна к спинномозговой жидкости.

Причины субдурального кровоизлияния, факторы риска появления гематом

Субдуральное кровоизлияние, как правило, является результатом серьезной черепно-мозговой травмы. Острые субдуральные гематомы являются одними из самых смертоносных из всех травм головы. Кровь заполняет мозговые ткани очень быстро, это приводит к скорому летальному исходу.

Заболевание также может оставаться незаметным в течение нескольких дней и даже недель. Растяжение тканей мозга позволяет крови некоторое время накапливаться. У пожилых пациентов вены практически всегда уже не так эластичны, как у молодых. Так происходит из-за частичной атрофии мозга и более легкой возможности повреждения.

Не исключены также самопроизвольные субдуральные кровоизлияния.

Следующие факторы повышают вероятность появления гематомы:

• антикоагулянты (разжижители крови, включая аспирин);
• долгосрочное злоупотребление алкоголем;
• факторы, способствующие образованию тромбов, в том числе питание, курение, ожирение, диабет;
• повторные черепно-мозговые травмы;
• пожилой возраст;
• перенесенные инсульты;
• атеросклероз;
• сильный разовый ушиб, ДТП.

К другим распространенным причинам относятся:

• перинатальные осложнения;
• менингит;
• нетравматические медицинские факторы.

Симптомы субдурального кровоизлияния. Диагностика гематом

Основные симптомы субдурального кровоизлияния у взрослых:

• трудности с удержанием равновесия или при ходьбе;
• головная боль;
• сонливость;
• потеря сознания;
• тошнота, рвота;
• онемение конечностей;
• приступы паники;
• невнятная речь;
• зрительные нарушения.

Основные симптомы субдурального кровоизлияния у детей:

• выпирание родничка;
• отказ от груди или бутылочки;
• координационные нарушения;
• тонико-клонический захват;
• увеличенная окружность головы;
• повышенная сонливость или вялость;
• раздражительность;
• рвота;
• шовные разделения в местах срастания костей.

Симптомы субдурального кровоизлияния отчасти схожи с симптомами инсульта. При любых симптомах из следующего далее списка необходимо немедленно обраться к врачу:

• головная боль, резкая и не проходящая в течение нескольких часов;
• неспособность говорить;
• рвота;
• двигательные нарушения;
• снижение когнитивных способностей (внимание, память, мышление);
• невнятная речь;
• слабость.

Диагностические показатели, которые могут помочь определить, присутствует ли гематома:

• оценка уровня сознания по шкале Глазго;
• проверка жизненно важных функций, фиксация брадикардии, гипертензии, повышения внутричерепного давления;
• проверка рефлексов;
• напряжение родничка у младенцев;
• наличие пурпуры или кровоподтеков.

Рисунок 2. Поражение мозга при субдуральной гематоме

Лечение субдурального кровоизлияния

Несмотря на быстрое хирургическое устранение гематом, прогноз примерно для 60% пациентов неблагоприятен, поскольку присутствует черепно-мозговая травма, сотрясение, неврологические нарушения.

В послеоперационный период нередко требуется интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких, строгий контроль артериального давления, а также устранение внутричерепной гипертензии.

Механизм развития заболевания, точная патофизиология и оптимальный метод лечения при субдуральных кровоизлияниях до сих пор окончательно не определен.

Общепринятые методы лечения это:

• краниотомия: временное удаление части черепа с открытием доступа к гематоме;
• трепанационные отверстия: небольшие отверстия в черепе, необходимые для проведения трубки, через которую можно удалить гематому.

Хирургическое вмешательство рекомендуется как единственная мера лечения для большинства субдуральных гематом. Новообразования малого размера нуждаются в контроле и наблюдении, не исключено, что они могут исчезнуть сами, без операции.

Вспомогательные методы лечения это:

• интубация и дополнительная вентиляция легких;
• стабилизация состояния пациента;
• введение гипертонического солевого раствора (при повышенном внутричерепном давлении).

Рецидив

Примерно у 5-30% больных происходит рецидив и повторное образование гематомы.