Анализ последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей

С целью определения зависимости последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей от клинических проявлений и медикаментозного лечения проведен анализ 200 историй развития детей в возрасте 17 лет на базе поликлинических учреждений города Омска. Выявлена корреляционная связь между клиническими проявлениями, совокупностью повреждающих факторов и длительностью последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей. Обосновано преимущество монотерапии при моносиндромном течении заболевания и комбинированной терапии при совокупности синдромов перинатального поражения.

По данным последних эпидемиологических исследований перинатальное поражение головного мозга является ведущим фактором развития дальнейшей дезадаптации, а в ряде случаев и формирования органических заболеваний головного мозга у детей. Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) у новорожденных представляет собой одну из наиболее актуальных проблем детской неврологии, что связано с широкой распространенностью данной патологии, высоким риском летальности и инвалидизации. По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей, перенесших ППЦНС, диагностируются нервно-психические заболевания, 80% которых, по мнению детских неврологов, связаны с поражением мозга именно в перинатальном периоде.  Гипоксически-ишемические поражения у доношенных новорожденных по данным зарубежных исследований   встречается с частотой 1,8 - 6:1000, в то же время в России частота постановки данного диагноза достигает 712: 1000 детей до 1 года.

Введение

Под перинатальным поражением центральной нервной системы в детской неврологии подразумевается собирательный диагноз, характеризующий различные нарушения структуры и функции головного мозга, возникающие в перинатальном периоде. Факторами риска выступают заболевания матери в период беременности: токсикозы, инфекции, нарушения обмена веществ, иммунопатологические состояния и различная акушерская патология. Немалую роль играют травматические повреждения ЦНС во время родов, влияние применения лекарственных препаратов и химических веществ, радиоактивного излучения и генетических факторов. Имеется отчетливая связь между временем патогенного воздействия на развивающийся организм и клиническими проявлениями: чем раньше в эмбриогенезе повреждается мозг плода, тем более выражены последствия вредоносных влияний.

В настоящее время все патогенные факторы, оказывающие влияние на строение и функции нервной системы плода и новорожденного, разделены на 4 группы. Гипоксически-ишемические поражения ЦНС, возникающие вследствие внутриутробной гипоксии или асфиксии в родах, постнатальной дыхательной недостаточности, нарушений внутрисердечной гемодинамики, постнатальной артериальной гипотензии. Травматические поражения ЦНС, причинами развития которой могут быть кровоизлияния в вещество мозга и его оболочки, расстройства мозгового кровообращения, вызывающие структурные изменения нервной системы. Поражения ЦНС, вызванные внутриутробными инфекциями (ВУИ), передающимися от матери плоду трансплацентарным, восходящим, и контактным путями. Токсико-метаболические поражения ЦНС, развивающиеся вследствие преходящих нарушений обмена веществ, приема во время беременности алкоголя, табакокурения, употребления лекарственных препаратов, сильнодействующих и наркотических средств, оказывающих токсическое воздействие на нервную систему плода.

ППЦНС объединяет структурные и функциональные изменения мозга новорожденного, которые могут проявляться в виде различных синдромов или их сочетаний.  Синдром двигательных нарушений проявляется в нарушении мышечного тонуса, снижении или чрезмерном усилении спонтанной двигательной активности, часто сочетается с задержкой психомоторного и речевого развития, так как нарушения мышечного тонуса и гиперкинезы препятствуют осуществлению целенаправленных движений, формированию нормальных двигательных функций, овладению речью. Синдром вегето-висцеральных дисфункций характеризуется частыми срыгиваниями, задержкой прибавки массы тела, нарушениями сердечного и дыхательного ритмов, терморегуляции, изменением окраски и температуры кожных покровов, "мраморностью" кожи, часто сочетается с энтеритами, энтероколитами и рахитом. Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется избыточным количеством жидкости в пространствах головного мозга, содержащих ликвор, что приводит к повышению внутричерепного давления. К клиническим проявлениям данного синдрома относятся ускоренные темпы прироста окружности головы ребенка, увеличенные размеры большого родничка, его выбухание, усиленная пульсация, жалобы на беспокойный сон, частые обильные срыгивания, монотонный плач с запрокидыванием головы. При синдроме задержки психомоторного и речевого развития ребенок позднее начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить, овладевать речью. Синдрому повышенной нервно-рефлекторной возбудимости свойственны усиление спонтанной двигательной активности, беспокойный сон, трудность засыпания, частый плач, оживление рефлексов, переменный мышечный тонус, тремор конечностей, подбородка. При неблагоприятном течении заболевания и отсутствии своевременной терапии может развиться судорожный синдром.

Целью проведенного исследования было определить зависимость последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей от клинических проявлений и медикаментозного лечения.

Исследование проводилось на базе БУЗОО ДГП №1 и БУЗОО ДГП№2 им. В.Е. Скворцова города Омска в 2015- 2016 гг. Проанализированы 200 амбулаторных карт детей, достигшие 17-тилетнего возраста. Учитывались следующие данные: наличие диагноза ППЦНС на первом году жизни, этиология поражения нервной системы и выявленные синдромы, возраст снятия диагноза ППЦНС, либо сохранение резидуально-органических расстройств к концу третьего года жизни, объем полученной детьми медикаментозной терапии в первый год жизни, динамика неврологической симптоматики и исход к 17-летнему возрасту у всех детей. Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием коммерческой прикладной программы Statistica 6,0.

Результаты исследования

По данным проведенного исследования ППЦНС было диагностировано у 61,5% детей первого года жизни (123 ребенка), что свидетельствует о высокой частоте встречаемости данного патологического состояния среди детей первого года жизни.

При изучении частоты влияния различных групп этиологических факторов было выявлено следующее распределение: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 89,5% (110 детей); травматическое поражение ЦНС 49,5% детей (61 ребенок); внутриутробные инфекции – 12,5% (15 детей); токсико-метаболическое поражение ЦНС – 19,5% (24 ребенка).

Сочетанное действие нескольких этиологических факторов выявлено в 67,5% случаев (83 ребенка). При сопоставлении этиологических факторов, воздействовавших на плод во время беременности, с клиническими проявлениями ППЦНС у детей на первом году жизни, установлена корреляционная связь между числом патогенных факторов и выявленных синдромов поражения центральной нервной системы (табл.1).

При сопоставлении возраста снятия диагноза ППЦНС с количеством выявленных синдромов ППЦНС определяется более раннее выздоровление детей с 1 синдромом поражения ЦНС в сравнении с пациентами, которые демонстрировали 2 и более синдромов (табл.2).

При анализе проводимого медикаментозного лечения ППЦНС на первом году жизни лечение получали 74,8% детей (92 ребенка), из которых 37,0% (34 ребенка) принимали 1 препарат и 63,0% (58 детей) получали комплексную терапию (2 и более препарата).

При сравнительной оценке возраста снятия диагноза ППЦНС у детей с одним выявленным синдромом поражения центральной нервной системы при отсутствии лечения, при лечении одним препаратом и при назначении комбинированной терапии двумя и более препаратами было выявлено незначительное отличие (1,5%) в эффективности монотерапии и комбинированной терапии, однако монотерапия оказалась эффективнее отсутствия медикаментозного лечения на 10,6%.

При анализе возраста снятия диагноза ППЦНС у детей с двумя и более выявленными синдромами при монотерапии и комбинированной терапии двумя и более препаратами, выявлена более высокая эффективность комбинированной терапии (рис. 1).

Сравнительная оценка состояния нервной системы у детей с перенесенным ППЦНС и детей без признаков данного патологического состояния в анамнезе к моменту достижения ими 18 лет показала, что среди детей с ППЦНС 52,5% детей (105 детей) имеют неврологические заболевания, среди детей без ППЦНС в анамнезе - 49,2% (95 детей).

Выводы

  1. Проведенное исследование позволяет прогнозировать тяжесть поражения центральной нервной системы при своевременном выявлении воздействия совокупности этиологических факторов на плод в перинатальном периоде.
  2. При наличии у ребенка перинатального поражения центральной нервной системы, проявляющегося одним синдромом, назначение медикаментозной монотерапии может быть достаточно в связи с выявленным преимуществом перед отсутствием лечения и равной эффективностью с комбинированной терапией.
  3. Для детей с диагностированным перинатальным поражением центральной нервной системы с несколькими выявленными синдромами поражения следует назначать комбинированную терапию (два и более препаратов) в связи с более высокой эффективностью по сравнению с монотерапией и отсутствием медикаментозного лечения.

Библиографический список

  1. Ахмадеева, Э.Н. Избранные лекции по педиатрии / Э.Н. Ахмадеева. -Уфа, 2003.- 434 с.
  2. Бадалян, JI.O. Детская неврология / JI.O. Бадалян. М.: Медицина, 1998 - 349 с.
  3. Барашнев, Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезыпатогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии / Ю.И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. № 1.-С. 6-13.
  4. Володин, Н.Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения / Н.Н. Володин //Педиатрия. 2004. - №5. - С. 18-23.
  5. Володин, Н.Н. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия -дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики итерапии / Н.Н. Володин // Российский педиатрический журнал. 2001. - № 1. - С. 4-8.
  6. Володин, Н.Н. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия -дискуссионные вопросы семиотики, раннейдиагностики и терапии/ Н.Н. Володин, М.И. Медведев, С.О. Рогаткин // Рос. педиатр, журн. 2001. - №1.1. C. 4-8.
  7. Зыков, В.П.Синдром двигательных расстройств восстановительного периода перинатальных поражений нервной системы / В.П. Зыков // Рус. мед. журн. 2006. - №1. - С. 76-79.
  8. ПальчикА. Б. Эволюционная неврология / А. Б. Пальчик. СПб.: Питер, 2002.-384 с.
  9. Петрухин, А.С. Перинатальная неврология, предмет, задачи, перспективы развития. / А.С. Петрухин // Перинатальная неврология: матер. 2 съезда РСПМ М., 1997. - С. 37-38.
  10. Роль гипоксически-травматическихповреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю.И. Барашнев, А.В. Розанов, В.О.Панов, А.И. Волобуев // Педиатрия. 2006. - №4. - С. 41.
  11. Студеникин, В.М. О перинатальных поражениях нервной системы иисходах/ В.М. Студеникин, В.И. Шелковский, Л.Г. Хачатрян, Н.В. Андреенко // Практика педиатра. 2008. - №1. - С. 17-19.
  12. Шабалов, Н.П. Асфиксия новорожденных / Н.П. Шабалов, В.А. Любименко, А.Б. Пальчик, В.К. Ярошавский. М., 2003. - 368 с.
  13. Шабалов, Н.П. Неонатология: в 2 т. / Н.П. Шабалов. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Т. 1.-680 с.
  14. Яхно, Н.Н. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2 т. / Н.Н.Яхно, Д.Р. Штульман. М.: Медицина, 2001. - Т. 2. - 480 с.
  15. Berger, R. Perinatal brain damage: underlying mechanisms and neuroprotective strategies / R. Berger // Reprod. Sci. 2002. - Vol. 9, № 6. - P. 319328.
  16. Giacoia, G. Asphyxial brain damage in the newborn: new insights into the pathology & possible pharmacologic interventions / G. Giacoia // South Med J. -1993. Vol. 86. - P. 676-682.
  17. Gray, P. Perinatal hypoxic-ischemic brain injury: prediction of outcome / P. Gray // Dev. Med. Child Neurol. 1993. - Vol. 35. - P. 965-973.
  18. Marro, P.J. The etiology and pharmacologic approach to hypoxic-ischemic encephalopathy in the newborn / P.J. Marro // NeoReviews. -2002. Vol. 3, № 6. - P. 99.
  19. Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatal encephalopathy / F. Cowan, M. Rutherford, F. Groenendal et al. // Lancet. 2003 -Vol. 361, № 9359. - P. 736-742.
  20. Pathophysiology of perinatal asphyxia / C.E. Williams, E.C. Mallard, W.K.M. Fan, P.D. Gluckman // Clin. Perinatol. 1993. - Vol. 20. - P. 305-309.
  21. Vannucci, R.C. A model of perinatal hypoxic-ischemic brain damage / R.C. Vannucci, S.J. Vannucci // Ann. NY Acad. Sci. 1997. - Vol. 27. - P. 234 -249.
  22. Volpe, J.J. Neurologic outcome of prematurity / J.J. Volpe // Arch. Neurol. 1998. - Vol. 55. - P. 297-300.

Таблица 1

Зависимость между количеством этиологических факторов и выявленных синдромов поражения центральной нервной системы

Число воздействующих групп этиологических факторов
1 синдром
2 синдрома
3 и более синдромов
1 группа
67,5%
25%
7,5%. *
2 и более группы
61,4%
25,3%
13,3%*

Примечание. * p<0,05

Таблица 2

Зависимость между возрастом снятия диагноза ППЦНС и количеством выявленных синдромов поражения центральной нервной системы

Возраст снятия диагноза
1 синдром
2 синдрома
3 и более синдрома
1 год
82,9%*
14,6%*
2,5%*
2 года
32,0%
52,0%
16,0%
3 года
25,0%
50,0%
25,0%
Сохраняются резидуально-органические расстройства
0,0%*
25,0%*
75,0%*

Примечание. * p<0,05

Титова Ирина Ярославовна [email protected]
Горбачева Елена Михайловна.

Смотрите также:

У нас также читают:

SOS, Просьба помочь
Наши партнеры

угги bearpaw bearpaw угги вот

Узнайте сколько стоит суррогатное материнство в России - актуальная информация

‡агрузка...