Состояние мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертензией

В настоящее время продолжается поиск неинвазивных, безопасных и высокоэффективных методов оценки церебральной гемодинамики. Наиболее распространенными из них являются 3 основных метода: реоэнцефалография (РЭГ), транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКУЗДГ) и транскраниальная оксиметрия (ТКОМ). УЗДГ имеет определенные ограничения, связанные с утолщением костей черепа в области "окон визуализации", что затрудняет визуализацию сосудов мозга [5].

Кроме того, существуют методические проблемы, связанные с использованием "слепого допплера", когда происходит распознавание сосуда по определенным характеристикам получаемого спектра, а при расчете показателей не производится коррекция угла, что значительно искажает получаемые данные [6]. ТКОМ позволяет судить о насыщении кислородом ткани мозга, что лишь косвенно свидетельствует об артериальном кровотоке. Для определения церебральной гемодинамики применяется метод реоэнцефалографии с применением зондирующего тока высокой частоты (100000 Гц), что позволяет провести оценку интракраниального (мозгового) кровотока [4,7,9,10].

По реоэнцефалограмме предлагается определять следующие гемодинамические параметры: по объемной реограмме: 1) объемное пульсовое кровенаполнение (амплитудный показатель реограммы - АПР) и 2) межамплитудный коэффициент (МК); по дифференциальной реограмме: 3) максимальную скорость периода быстрого (Vб) и 4) медленного (Vм) кровенаполнения. Исследованию церебральной гемодинамики при артериальной гипертензии посвящено много работ, однако, нам не удалось обнаружить данные, которые характеризуют церебральный кровоток при различных типах кровообращения (центральной гемодинамики), что и явилось целью нашего исследования.

Такой подход представляется нам более целесообразным, поскольку церебральное кровообращение, хоть и обладает высоким уровнем саморегуляции, но является лишь специализированной органной частью системного кровообращения и во многом имеет зависимость от уровня сердечного выброса [4]. Целью работы явилось изучение церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией с различными типами кровообращения.

Материал и методы

Оценку церебральной гемодинамики осуществляли с помощью РЭГ.
Реоэнцефалограмму регистрировали в двух основных бассейнах с каждой стороны: внутренней сонной артерии (фронтомастоидальное отведение, FM) и вертебробазиллярный бассейн (окципитомастоидальное отведение, OM). Использовались электроды диаметром 25 мм, которые накладывались накожно с предварительным нанесением специального электродного крема фирмы Siemens. Артериальное давление (АД) определялось по методу Короткова. Исследование центральной гемодинамики осуществлялось методом реокардиографии (РеоКГ) по Кубичеку [8]. Из показателей ударного объема (УО) крови и сердечного индекса (СИ) определялся тип кровообращения [2].

Реокардиограмма и реоэнцефалограмма регистрировались с помощью реографа Р4-02 (Украина). Обследованы контрольная группа 157 здоровых лиц (средний возраст 47,8±1,4 года)и 72 больных АГ II степени тяжести (ВОЗ/МОАГ, 1999 [12]) в возрасте от 30 до 60 лет (средний 50,8±1,3 лет, p>0.05). На основе принципа интревального распределения в возрастных группах контрольной группы согласно декадам жизни в зависимости от значения СИ выделено 3 типа кровообращения.

Для этого в каждой из 3 возрастных групп пределы колебаний СИ были ограничены по индивидуальным для них величинам M±1,96SD, что охватывает 95% возможных величин в каждой группе. Эти диапазоны в каждой группе были условно разделены на 3 равные части по 1,31SD, соответствующие гипокинетическому (ГТК), эукинетическому (ЭТК) и гиперкинетическому (ГРТК) типам кровообращения.

В таблице 1 представлены параметры эукинетического типа кровообращения. Меньшие значения СИ в соответствующих возрастных группах свидетельствуют о гипокинетическом, а большие - о гиперкинетическом типах.

Таблица 1. Эукинетический тип кровообращения в зависимости от возраста и пола

Возраст (годы) Мужчины, СИ (л/мин/м2) Женщины, СИ (л/мин/м2)
30 - 39 2,6 - 3,5 3,0 - 4,5
40 - 49 2,5 - 3,4 3,0 - 4,5
50 - 59 2,3 - 3,1 2,5 - 3,5

В зависимости от величины СИ, соответствующей здоровым лицам, больные АГ были разделены так же на 3 гемодинамических группы: первая - с ГТК (51,4%), вторая - с ЭТК (30,6%) и третья - с ГРТК (18,0%).

Результаты

Средние цифры АД (табл. 2) в группах больных АГ при разных типах гемодинамики достоверно не различались. Показатели центральной гемодинамики у больных АГ (таблица 2) характеризовались достоверным увеличением от 1-й к 3-й группе сердечного выброса (УО, СИ) и уменьшением ОПСС.

Таблица 2 Показатели центральной гемодинамики у больных АГ в зависимости от типа кровообращения

Показатель 1-я группа гипокинетический тип 2-я группа эукинетический тип 3-я группа гиперкинетический тип P1-2 Р2-3
АДс, мм рт.ст. 160±4.5 162±4.1 168±4.2 >0.05 >0.05
АДд, мм рт.ст. 99±2.7 96±2.5 97±2.3 >0.05 >0.05
УО, мл 52,81±1,8 79,14±2,2 99,71±1,9 <0,002 <0,002
СИ, л/мин/м2 1,98±0,06 2,88±0,04 3,89±0,05 <0,001 <0,001
ОПСС, дин*см*с-5 2873±112 1723±51 1369±26 <0.01 <0.01

Примечание: P1-2 - достоверность различий между 1-й и 2-й группами, P2-3 - между 2-й и 3-й группами

Таблица 3 Показатели церебральной гемодинамики у больных АГ с различными типами кровообращения

FM-отведение OM-отведение
1-я группа ГТК 2-я группа ЭТК 3-я группа ГРТК 1-я группа ГТК 2-я группа ЭТК 3-я группа ГРТК
АПР, Ом 0,110± 0,006 0,084± 0,009
P1-2<0.05
0,105± 0,009 P1-3>0.05
P2-3>0.05
0,057± 0,003 0,052± 0,002 P1-2>0.05 0,054± 0,002
P1-3>0.05
P2-3>0.05
Vб, Ом/с 1,58± 0,07 1,50± 0,06 P1-2>0.05 1,57± 0,07
P1-3>0.05
P2-3>0.05
0,93± 0,056 1,02± 0,04 1,16± 0,05
P1-3<0.02
P2-3>0.05
Vм, Ом/с 0,321± 0,01 0,250± 0,02 P1-2=0.01 0,303± 0,04
P1-3>0.05
P2-3>0.05
0,212± 0,009 0,188± 0,009 P1-2>0.05 0,168± 0,02
P1-3<0.05
P2-3>0.05
МК, у.е. 0,84± 0,01 0,84± 0,01 P1-2>0.05 0,86± 0,01
P1-3>0.05
P2-3>0.05
0,909± 0,02 0,882± 0,02 P1-2>0.05 0,880± 0,02
P1-3>0.05
P2-3>0.05

Примечание: P1-2 - достоверность различий между 1-й и 2-й группами, P1-3 - между 1-й и 3-й группами, P2-3 - между 2-й и 3-й группами. Показатели церебральной гемодинамики представлены в таблице 3.

Обращает внимание достоверно низкий (p<0.02) уровень Vб у больных АГ с ГРТК в сравнении с ГТК, а также существенное (p<0.05) снижение Vм у больных с ГРТК, чем с ГТК. Достаточных различий уровня АПР и МК в группах больных по отведению ОМ не установлено.

В отведении FM обнаружено лишь достоверное снижение АПР (p<0.05) у больных с ЭТК в сравнении с таковым при ГТК. По другим показателям церебральной гемодинамики достоверного отличия в зависимости от типа кровообращения не установлено.

Обсуждение

Объемное пульсовое кровенаполнение является интегральным показателем, характеризующим приток крови в момент систолы [7]. У больных АГ по показателю АПР статистически достоверным (p<0.05) оказалось снижение пульсового кровенаполнения в бассейне ВСА при ЭТК относительно ГТК. В ВББ статистически значимых различий пульсового кровенаполнения не выявлено. Снижение АПР при ЭТК произошло на фоне спазма артерий сопротивления, установленного по величине скорости периода медленного наполнения. Максимальная скорость периода быстрого наполнения (Vб) отражает состояние тонуса магистральных артерий (артерий распределения) [4].

В бассейне ВСА в группах больных статистически значимых различий Vб не выявлено. В ВББ выявлено достоверное (p<0,02) снижение Vб в группе больных с ГТК по сравнению с ГРТК. Для Vб нормой являются значения: в бассейне ВСА 1.52±0.07, а в ВББ 0.95±0.06 [4]. Таким образом, тонус артерий распределения во всех группах больных АГ находился в пределах нормы во всех бассейнах. Скорость периода медленного наполнения (Vм) свидетельствует о состоянии тонуса резистивных сосудов (артерий сопротивления) [4]. В бассейне внутренних сонных артерий (ВСА) выявлено достоверное (p=0.01) снижение Vм при ЭТК относительно ГТК.

В вертебробазиллярном бассейне (ВББ) также выявлено статистически значимое снижение Vм у больных с ГРКТ относительно ГТК (p<0,05). Для Vм нормой являются значения: в бассейне ВСА 0.66±0.05, а в ВББ 0.32±0.03 [4], следовательно, во всех группах больных АГ имеет место повышение тонуса артерий сопротивления во всех бассейнах. Во всех группах больных отмечались изменения со стороны венозного компонента сосудистой системы мозга. Для МК нормой является значение 0.65±0.02 [4].

Во всех группах отмечается повышение МК, однако достоверных различий между группами больных с различными типами кровообращения не выявлено. Некоторые авторы [3] указывают на то, что затруднение венозного оттока является компенсаторным механизмом в ответ на снижение кровоснабжения мозга, называя его "венозным подпором".

Они предполагают, что "венозный подпор" способствует поддержанию кровенаполнения на более высоком уровне, а это в конечном счете способствует увеличению экстракции кислорода из сосудистого русла. Таким образом, учитывая полученные нами данные, можно предположить, что больные АГ с гипокинетическим типом кровообращения, т.е. низкими значениями СИ и высоким ОПСС имеют более благоприятный вариант мозгового кровообращения относительно больных с ЭТК и ГРТК. Очевидно, высокое ОПСС является не только пусковым фактором роста АД, но и защитным свойством, "амортизатором" от повышенного сердечного выброса.

Выводы

1) При артериальной гипертензии происходят изменения церебральной гемодинамики, касающиеся артерий сопротивления и венозной системы, зависящие от типа кровообращения.
2) Нарушение микроциркуляции более выражено в бассейне ВСА при ЭТК относительно ГТК (Vм достоверно ниже при ЭТК), а также в ВББ у больных АГ с ГРТК относительно ГТК (Vм достоверно ниже при ГРТК).
3) От типа центральной гемодинамики у больных АГ не зависит МК во всех бассейнах, а также Vб за исключением ВББ при ГРТК.

Литература

1. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ханкий Г.Ж. и др. Инсульт: практическое руководство для ведения больных. СПб, 1998.-630 С.
2. Gundarov I.А., Konstantinov Е.N., Britov А.N. et al.,1983, Diagnostic criteria of variants central of a hemodynamics in norm and at the persons with the increased of arterial pressure. Бюллетень ВКНЦ АМН СССР. N2, pp. 13-17.
3. Осетров Б.А., Салычева Л.В., Комиссаренко А.А. // Церебральная гемодинамика при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии различной выраженности Неврологический вестник, 1998.-N1-2, Казань.
4. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике. М., 1997.- 403 С.
5. Шахнович А.Р., Щахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. М., 1996. - 445 С.
6. Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков. СПб., 1999. - 422 С.
7. Яруллин Х.Х. Клиническая реоэнцефалография. М.:Медицина, 1983.- 271 С.
8. Kubicek W.G., Karnegis L.N., Patterson R.P. et al. 1966, Aerospace Med. v.37:12, pp. 1208-1212.
9. Moskalenko Y.E., Kchilko V.A., 1984. Principles of human cerebrovascular investigations. Leningrad. 68p.
10. Rashkov P., Atanassova P., Hadjipetrova E. et al. 1998 X-ICEBI, Barselona.
11. Rashkov P.: Application of differential rheoencephalograms and carotid sphigmograms in evaluating cerebral hemodynamics, Plavdiv, 1985.
12. World Health Organisation-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertension. 1999. 17:151-183.

Благодир Борис
М.А. Зубарев, В.В. Шестаков

Смотрите также:

У нас также читают:

К сведению
Наши партнеры

Рак матки шейки матки как лечить: прочитайте подробнее в статьях Европейской клиники.

Форум о пластической хирургии prof-medicina.ru