Плацебо-эффект в клинической практике и плацебо-эффект при лечении пациентов с аденомой (доброкачественной гиперплазией) простаты

Понятие плацебо (лат. placebo – будущее время от placere – нравиться, доставлять удовольствие) и плацебо-эффект используются в клинической медицине давно, однако особое значение приобрели в последние десятилетия в связи в появлением и все более широким использованием двойных слепых плацебо-контролируемых исследований лекарственных средств, в которых необходимо дифференцировать истинный фармакологический эффект препарата от его неспецифического (психотерапевтического) действия. Плацебо-эффект настолько вездесущ, что если он не принимается во внимание и не контролируется в клинических испытаниях, он может сказаться на достоверности полученных данных. При различных заболеваниях на прием плацебо реагируют в среднем до 40% пациентов. 

Плацебо-эффект характерен не только для действия истинного плацебо, но в той или иной степени имеет место при проведении активной лекарственной терапии. При этом иногда улучшение состояние больного может быть связано не столько со специфическим действием лекарственного средства, сколько с его неспецифическим плацебо-эффектом или сочетанием в равной степени того и другого.

В Большой медицинской энциклопедии плацебо определяется как «термин, используемый в основном для обозначения «мнимых лекарств», т.е. препаратов, представляющих собой индифферентные для организма вещества или вещества с весьма слабой фармакологической активностью». Плацебо может давать как положительный, так и отрицательный эффект. Отрицательный эффект плацебо, который обозначается термином «ноцебо» характеризуется усилением существующих симптомов болезни и/или появлением новой симптоматики.

Один из наиболее авторитетных исследователей в области изучения плацебо A.K.Shapiro характеризует его следующим образом: «Плацебо – это любая терапия или компонент терапии, которая преднамеренно используется для неспецифического, психологического или психофизиологического эффекта, или которая используется для его предполагаемого специфического эффекта, но без специфической активности по отношению к состоянию, которое подвергается лечению. Плацебо-эффект есть психологический или психофизиологический эффект, обусловленный плацебо».

H.Brody  выделяет три возможные причины, по которым наступает улучшение состояния пациента после применения некоторых видов лечения:
1) пациент чувствует себя лучше вследствие естественного течения заболевания;
2) улучшение наблюдается вследствие символического эффекта терапии, реализуемого посредством влияния на воображение пациента, его веру и эмоции;
3) пациент ощущает улучшение вследствие специфических особенностей лечения, что может  быть изучено, изолировано и предсказано в контексте современных медицинских теорий.

J.A.Turner et al. при  исследовании плацебо-эффекта установили, что со стороны пациента факторами, способствующими выраженному плацебо-ответу, были: позитивное отношение к врачу, ожидание помощи с его стороны, согласие пациента с назначенным лечением. Среди факторов, зависящих от врача, авторы выделяют сердечность, дружелюбие, симпатию, престиж и вновь позитивную оценку пациентом назначенного лечения.

Несмотря на общее признание плацебо-контроля как необходимого компонента медицинских исследований, некоторые ученые предостерегают от «продолжающегося неэтичного использования плацебо-контроля» (Rothman K.J., K.Michels.), заявляя, что во многих случаях его использование является нарушением Хельсинской Декларации. Декларация провозглашает, что «при проведении любого медицинского исследования каждый пациент, включая входящих в контрольную группу, если таковая имеется, должен быть обеспечен наилучшими проверенными диагностическими и терапевтическими методами». K.J.Rothman, K.Michels утверждают, что, согласно Декларации, использование плацебо неэтично, когда доступна терапия с доказанной эффективностью.

Этому утверждению, однако, могут быть противопоставлены два контраргумента: 1) непроведение активного лечения при ряде заболеваний не наносит вреда пациенту, 2) перед участием в плацебо-контролируемом исследовании пациент дает «информированное согласие» после того, как он был полностью ознакомлен с характером и целями исследования ( Roehrborn C.G.). Что касается доброкачественной гиперплазии простаты, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поддерживает использование плацебо-контроля при проведении испытаний препаратов, предназначенных для ее лечения.

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) наряду со стенокардией, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, ревматоидным артритом, болевыми синдромами различного генеза  является заболеванием, при котором применение индифферентного вещества (плацебо) способно улучшить состояние больного. При этом улучшение касается не только субъективных характеристик (выраженность симптоматики), но и объективных показателей – остаточной мочи и максимальной скорости тока мочи, регистрируемой при урофлоуметрии.

Доброкачественная гиперплазия простаты – широко распространенное заболевание, поражающее мужчин в возрасте старше 50 лет и оказывающее значительное влияние на качество жизни. «Золотым стандартом» лечения ДГП признана трансуретральная резекция простаты (ТУРП), которая, однако, является относительно дорогостоящей операцией, связанной с риском послеоперационных осложнений и даже смертности пациентов, особенно пожилых. Исследования S.A.Kaplan et al. показали, что большинство больных предпочитает лечение менее агрессивное, чем ТУРП (даже в случае острой задержки мочи), но более активное, чем выжидательное наблюдение (даже при наличии легкой симптоматики).

Обструкция оттоку мочи из мочевого пузыря вследствие ДГП имеет два компонента: статический, связанный с анатомическим увеличением простаты, и динамический, связанный с нарушением иннервационного контроля тонуса гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря. В соответствие с этим, использование некоторых медикаментозных препаратов позволяет добиться уменьшения выраженности симптомов обструкции оттоку мочи из мочевого пузыря за счет блокады стимулирующего рост простаты действия мужских половых гормонов и за счет влияния на автономную иннервацию гладких мышц.

Так применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы приводит к уменьшению объема гиперплазированной простаты, уменьшению выраженности симптомов, связанных с нарушением оттока мои из мочевого пузыря, увеличению скорости потока мочи, предотвращению риска острой задержки мочи и риска быть подвергнутым оперативному вмешательству. Использование антагонистов альфа-1-адренорецепторов приводит к уменьшению тонуса гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря, что обеспечивает улучшение оттока мочи и уменьшение выраженности симптоматики.

Плацебо-эффект при лечении пациентов с ДГП был оценен H.Schulze et al., которые собрали данные целого ряда исследований многих препаратов при симптоматической ДГП и провели мета-анализ. Было обнаружено значительное спонтанное улучшение симптомов в плацебо-группах, которое наблюдалось к 3-6 месяцам после начала лечения и сохранялось у некоторых пациентов до 2 –х лет. Процент больных, у которых плацебо-эффект был продемонстрирован на протяжение 2 лет, был меньше, чем таковой до 6 или 12 месяцев, однако он был достаточно значительным. Очевидно, что эти наблюдения могут быть подвергнуты критике, поскольку плацебо-группы были представлены в исследованиях только для сравнения с группами больных, получавшими активный препарат. Авторы указывают, что плацебо-эффект необходимо принимать во внимание при интерпретации результатов любого исследования.

По данным J.D.McConnell et al., средняя вероятность уменьшения выраженности симптоматики после применения плацебо составила 45%, при внимательном наблюдении –  42%,  при использовании альфа-блокаторов – 74%, ингибиторов 5-альфа-редуктазы – 67%, трансуретральной инцизии простаты (ТУИП) – 80%, ТУРП – 88%, открытой простатэктомии – 98%. Увеличение максимальной скорости тока мочи, определенной при урофлоуметрии, составили для группы плацебо – 6,6%, при внимательном наблюдении – 24,4%, в группе пациентов, принимающих альфа-блокаторы – 45,8%, ингибиторы 5-альфа-редуктазы – 30,6%. После ТУИП максимальная скорость тока мочи возросла на 100%, ТУРП – 125,6%, открытой простатэктомии – 175,6%.  Объем остаточной мочи в группе пациентов, получавших плацебо уменьшился на 12%, при внимательном наблюдении возрос на 32,6%. Прием альфа-блокаторов привел к снижению объема остаточной мочи на 45,8%. После проведения ТУИП объем остаточной мочи уменьшился на 55,1%, ТУРП – на 73,9%. Следует, однако, отметить, что исходные показатели у больных, подвергавшимся различным видам лечения, были различны, что делает группы не вполне сопоставимыми.

Проведенные многочисленными авторами исследования показали, что при медикаментозном лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы вполне закономерен плацебо-эффект. Этот эффект на удивление стабилен в разных исследованиях с использованием различных способов лечения – около 40% пациентов в группах плацебо и динамического наблюдения отмечают некоторую степень улучшения.

Однако утверждение, что результат медикаментозного лечения пациентов с ДГП на 40% обусловлен плацебо-эффектом, очевидно, является упрощением. Необходим дальнейший анализ ответа в группах плацебо, изучение сложных взаимосвязей между ожиданием пациента, исходной выраженностью симптоматики, степенью беспокойства, качеством жизни, характером и степенью инвазивности активного лечения.

На основании анализа плацебо-контролируемых исследований C.G.Roehrborn пришел к следующим заключениям: 1) выраженный плацебо-эффект регистрируется в исследованиях медикаментозного лечения ДГП при использовании количественной оценки тяжести симптоматики, 2) плацебо-эффект при медикаментозном лечении ДГП зависит от исходных характеристик исследуемых групп пациентов, 3) даже тогда, когда исходная степень выраженности симптоматики похожа в двух исследованиях (А и Б), ответ в плацебо-группе в исследовании А связан более тесно с группой, получавшей активный препарат, чем с плацебо-группой в исследовании Б, 4) последнее наблюдение указывает, что факторы иные, нежели активный препарат или плацебо, имеют определяющее значение для развития плацебо-эффекта. Эти факторы могут включать форму отбора пациентов (уговоры, извещение), дизайн и длительность исследования, побудительные мотивы для пациентов (финансовые или другие), поведение и отношение лечащего врача или координатора исследования  (симпатия или антипатия, дружелюбное или недружелюбное, позитивное или негативное отношение) и другие неучтенные факторы.

В настоящее время врач, назначающий медикаментозное лечение пациенту с доброкачественной гиперплазий предстательной железы, оказывается перед необходимостью выбора адекватного препарата из большого перечня действительно эффективных препаратов и средств, эффективность которых сравнима с плацебо. Следует рассматривать возможность применения только тех препаратов, которые были тщательно испытаны в клинических исследованиях с опубликованием данных в авторитетных изданиях.

Андреев Андрей Александрович, канд. мед. наук,
старший научный сотрудник, г. Киев

http://www.prosto-prostata.com.ua
[email protected]

Смотрите также:

У нас также читают:

К сведению
Наши партнеры

рюкзак lacoste в Бутик.ру

Аденокарцинома матки g1 - подробная информация в статьях Европейского онкологического центра.

Форум о пластической хирургии prof-medicina.ru