Скрининг на рак

Идея об универсальном скрининговом (массовом) тесте на рак кажется очень привлекательной. Однако прежде чем испытывать чрезмерный энтузиазм по этому поводу, стоит проанализировать не только значимость такого теста, но и проблемы, которые могут возникнуть.

Раком болеют самые разные люди в разном возрасте, поэтому тесты необходимо выполнять с определенными интервалами на протяжении всей их жизни, и в связи с этим неизбежно возникает вопрос о том, насколько часто придется их проводить.

Говоря об универсальном тесте, мы прибегли к некоторому преувеличению, и вполне вероятно, что ничего подобного создать никогда не удастся. Ведь рак поражает различные ткани, обладающие неодинаковыми свойствами, и скрининговые тесты скорее всего должны быть специфически ориентированными на конкретные виды рака. Это означает, что процедура скрининга принесет пользу только в том случае, если каждый человек пройдет несколько обследований через определенные промежутки времени.

Теперь мы подходим к вопросу о том, насколько чувствительным может быть каждый из этих тестов. Если он предусматривает использование рентгеновских лучей для выявления опухоли, тогда последняя должна достичь критического размера и состоять, вероятно, из тысячи миллионов клеток, чтобы можно было провести визуальное наблюдение.

Точно так же, если тест нацелен на какую-то субстанцию, образуемую в крови под влиянием опухоли, необходимо достаточное количество опухолевых клеток, чтобы содержание в крови продуцируемой субстанции достигло выявляемых уровней. Известна специфическая опухоль яичек, тератома, продуцирующая альфа-фетопротеин, и хотя это можно было бы использовать в целях скрининга у многих больных с тератомой, эта субстанция в крови не достигает выявляемых уровней. Кроме того, она не является специфичной исключительно для тератомы.

Учитывая изложенное, энтузиазм по поводу универсального теста на рак может несколько ослабеть. К сожалению, есть еще несколько проблем, на которых следует остановиться. Одна из них заключается в том, что скрининг на рак требует обследования многих абсолютно здоровых людей. Отсюда вытекают два важных следствия.

Первое состоит в том, что людей, никогда не думавших о болезни или о чем-то столь серьезном, как рак, могут возникнуть тревожные мысли, от которых в противном случае они были бы избавлены. Второй фактор касается стоимости. Поскольку большая часть издержек будет связана с обследованием людей, у которых будут получены однозначно отрицательные результаты, затраты на выявление каждого случая рака будут выше стоимости конкретного теста.

Все эти проблемы хорошо известны. Теперь можно признать, что скрининговый тест мог бы принести больше пользы, если бы вместо обследования всего населения можно было выявлять лиц, подверженных повышенному риску развития рака, и ими ограничивать скрининговое обследование.

В последние годы огромный интерес вызывает вопрос о возможности скрининга на конкретные виды рака. Однако сначала необходимо было признать, что, прежде чем внедрять скрининговые тесты в систему медико-санитарной помощи, необходимо обеспечить соответствие некоторым ключевым критериям.

Вот наиболее важные из них.

1. Скрининг на патологические состояния целесообразен только в том случае, если существуют эффективные методы их лечения.
2. Данный вид рака должен представлять собой важную проблему в определенной популяции.
3. Необходимо создать подходящий скрининговый тест.
4. Чтобы избежать скрининга всего населения, следует выявить группы, подверженные повышенному риску.
5. Необходимо установить оптимальный интервал между тестами.

Чем легче выполняется скрининговый тест, тем охотнее население проходит его. Пока не существует теста, который человек мог бы выполнять у себя дома; к большому сожалению, приходится посещать врачебный кабинет или больницу, и многих это отпугивает.

Большой интерес к скринингу объясняется убеждением, что если рак удастся выявить достаточно рано, это повысит шансы на эффективное лечение. Заблуждение, которое мы не можем игнорировать, заключается в том, что если скрининг может способствовать раннему выявлению всех видов рака, то улучшить перспективы лечения он может только в отношении определенных подгрупп (пока не идентифицированных) раковых заболеваний.

Имеется в виду, что придется не только обследовать многих здоровых людей, не получающих никакой пользы от скрининга, чтобы выявить больных раком, но и обследовать обширный круг больных раком, чтобы идентифицировать специфическую подгруппу лиц, которым, по всей видимости, принесет пользу ранняя диагностика. Второе весьма вероятно.

Несмотря на то что в ряде крупных исследований, посвященных скринингу на рак молочной железы, была показана достаточно очевидная польза этой меры, оправдывающая проведение национальных программ скрининга на рак молочной железы, связанные с этим выгоды не столь уж высоки. Чтобы в полной мере их продемонстрировать, нужны очень крупные клинические испытания.

Одним из ранних подходов к этой проблеме, который можно было бы расценивать как полезную скрининговую меру, явилась программа массового скрининга с использованием мини-теста и рентгенографии грудной клетки с целью выявления болезней легких, в частности туберкулеза и рака этой локализации. Однако было сочтено, что вложения в эту программу недостаточно себя оправдывают, и ее прекратили.

Проводимые в настоящее время национальные программы скрининга нацелены на два вида рака - молочной железы и шейки матки.

Рак молочной железы

В 1964 г. в Нью-Йорке началось исследование, направленное на оценку роли клинического обследования и маммографии в качестве методов скрининга на рак молочной железы. Им было охвачено 62 000 женщин в возрасте 40-64 лет.

Это испытание, предусмотренное Планом страхования здоровья (ПСЗ), и более поздние исследования в странах Скандинавии послужили толчком к осуществлению программ скрининга на рак молочной железы в рамках Национальной системы здравоохранения (НСЗ). В 1992-1993 гг. предложение участвовать в исследовании получили 1,6 млн женщин (1/3 всего женского населения в возрасте 50-64 лет), проживающих в Великобритании. Согласие на участие дали 1,2 млн женщин, из них около 63 000 были направлены на дальнейшие обследования, в ходе которых выявлено 6597 случаев рака.

При осуществлении этой программы надежды возлагались на то, что рак удастся выявлять на более ранних стадиях, что и было подтверждено обнаружением у одной из 5 женщин опухолей диаметром 1 см или менее. Проведенный недавно в Швеции обширный анализ 5 исследований, посвященных скринингу более 250 000 женщин, наблюдавшихся на протяжении 5-13 лет, показал, что наибольшее снижение смертности от рака молочной железы (на 29%) наблюдалось среди женщин в возрасте 50-69 лет.

Это весьма обнадеживающие результаты, которые, по-видимому, оправдывают колоссальные затраты на данную программу, но при этом подчеркивают необходимость поиска путей для идентификации лиц из групп повышенного риска. Только в том случае, если этого удастся достичь, многие женщины будут избавлены от ненужных им и бесполезных обследований.

Рак шейки матки

Скрининг на рак шейки матки включает взятие мазка с ее поверхности, окраску его специальными красителями и исследование под микроскопом. Взятие мазка следует производить должным образом и из нужного участка, иначе просматриваемый под микроскопом материал не будет репрезентативным для клеток шейки матки. Кроме того, без соответствующей подготовки персонала невозможно интерпретировать результаты исследования мазков.

В странах Европы и Северной Америки уже более 20 лет активно осуществляются национальные программы скрининга, и в ряде стран была продемонстрирована их эффективность, хотя для этого не прибегали к строго контролируемым испытаниям. Частота взятия мазков и целевое население в разных странах различны, однако сейчас появляется все больше доказательств того, что без программ скрининга заболеваемость раком шейки матки и смертность от него увеличивались бы еще больше.

Несмотря на явный рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин в возрасте до 35 лет, у которых эта болезнь ассоциируется с вирусом остроконечной кондиломы, более высокому риску подвергаются женщины старшего возраста из низких социальных слоев.

Данные скандинавских исследований позволяют считать, что, если женщина будет проходить скрининг 1 раз в 5 лет в возрасте 20-64 лет, риск развития у нее инвазивного рака снизится более чем на 80%. При интервале между обследованиями в 3 года эта цифра увеличится на 7%, но при этом почти вдвое возрастет число мазков, взятых на протяжении жизни.

Скрининг на рак шейки матки сейчас хорошо отработан, и в дальнейших программах основное внимание будет, по-видимому, уделяться охвату женщин, подверженных наибольшему риску, и повышению надежности программ во всех аспектах, чтобы исключить повторение имевших место в прошлом неудач, когда после обследования рак у действительно больных женщин оставался либо нераспознанным, либо за ними не было установлено наблюдение.

Рак яичников

Скрининговый тест на рак яичников был бы весьма желателен, однако, хотя при некоторых видах рака наблюдается повышение уровней в крови определенного вещества (СА-125), этот признак недостаточно надежен для выявления рака во время скрининга. Некоторый интерес проявляется к использованию сложных ультразвуковых методов. К сожалению, такие методы требуют очень много времени, зависят в значительной степени от квалификации применяющих их лиц и пока недостаточно надежны, чтобы включать их в национальные скрининговые программы.

Рак толстой кишки

В настоящее время общей программы скрининга на рак толстой кишки не существует. Единственным практически осуществимым методом скрининга больших групп населения являются тесты на наличие скрытой крови в фекалиях, предусматривающие исследование стула на мельчайшие количества крови, которые невозможно увидеть невооруженным глазом. С этим тестом связан ряд проблем.

Он требует регулярных исследований проб стула, поэтому люди, у которых отсутствуют симптомы заболевания, весьма неохотно идут на такое обследование; тест часто дает ложноположительные результаты, что порождает большое беспокойство и делает необходимыми дальнейшие обследования; кроме того, он дорог.

Несмотря на эти затруднения, тесты на скрытую кровь в фекалиях позволяют выявлять рак толстой кишки на ранней стадии, когда наиболее высоки шансы на излечение. Сейчас ведутся испытания, цель которых - определить, действительно ли данный тест помогает спасти жизнь людей, давая возможность выявлять значительно больше случаев рака на ранней стадии, чем это наблюдается в настоящее время, и является ли он практически выполнимым и приемлемым для широкого населения.

Людям с отягощенным семейным анамнезом по раку толстой кишки, вероятно, стоит взвесить все выгоды, связанные с регулярными скрининговыми обследованиями в возрасте старше 35-40 лет и тестом на скрытую кровь в фекалиях, а возможно, и колоноскопию.

Кандидат медицинских наук Анастасия Топоркова