Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это редкое, но опасное для жизни заболевание, представляющее собой реакцию организма человека на прием лекарственных препаратов-нейролептиков. Основными симптомами ЗНС является лихорадка, ригидность мышц, изменение психического состояния и вегетативная дисфункция.

• Причины злокачественного нейролептического синдрома, факторы риска
• Симптомы злокачественного нейролептического синдрома
• Лечение злокачественного нейролептического синдрома, профилактика

ЗНС часто развивается вскоре после начала лечения нейролептиками, а также после того, как доза принимаемого препарата увеличивается.

Причины злокачественного нейролептического синдрома, факторы риска

Основная причина злокачественного нейролептического синдрома — это употребление  антипсихотических препаратов, кроме того, существует широкий спектр других лекарственных средств, вызывающих ЗНС.

Пациенты, употребляющие бутирофеноны (например, галоперидол и дроперидол), фенотиазины (прометазин и хлорпромазин), подвергаются наивысшему риску развития ЗНС. Другие препараты, вызывающие появление синдрома, это:

• клозапин;
• оланзапин;
• рисперидон;
• кветиапин;
• зипрасидон.

Данные препараты относятся к атипичным антипсихотическим средствам.

ЗНС также может появиться у людей, принимающих дофаминергические препараты (например, Леводопу) для лечения болезни Паркинсона. Происходит это тогда, когда дозировка препарата внезапно уменьшается.

Аналогичный эффект вызывают средства с антидофаминергической активностью, например, противорвотное лекарство метоклопрамид, а также литий и амоксапин.

Другие препараты с таким же побочным эффектом:

• дезипрамин;
• дозепин;
• фенелзин;
• тетрабеназин;
• резерпин.

На молекулярном уровне злокачественный нейролептический синдром характеризуется внезапным снижением активности дофаминовых рецепторов либо выводом дофаминергических агентов и блокадой рецепторов дофамина.

Факторы риска

Одним из наиболее весомых факторов риска в развитии ЗНС является курс лекарственной терапии, необходимый пациенту для лечения определенных заболеваний.

Нейролептики интенсивного действия, резкое увеличение дозы нейролептиков, а также длительное употребление обычных нейролептиков — всё это повышает риск развития злокачественного нейролептического синдрома.

Ранее считалось, что существует генетическая предрасположенность человека к ЗНС, например, у матери и у рожденных близнецов может присутствовать это заболевание.

Наибольший риск появления синдрома — у мужчин до 40 лет по причине назначения нейролептиков именно в этом возрасте. Женщины в послеродовой период так же могут подвергаться высокому риску ЗНС из-за изменения гормонального фона и психической нестабильности.

Еще один фактор риска — деменция (с тельцами Леви). Такие пациенты чрезвычайно чувствительны к нейролептикам. При деменции эти препараты необходимо принимать только в случаях, когда без их употребления обойтись нельзя.

Симптомы злокачественного нейролептического синдрома

Первыми симптомами злокачественного нейролептического синдрома являются судороги и тремор конечностей, лихорадка, а также симптомы вегетативной неустойчивости нервной системы, такие как нестабильное артериальное давление и изменение психического состояния (возбуждение, бред или кома). После того как появляются первые симптомы, они быстро прогрессируют. Пика интенсивности симптомы могут достичь всего за три дня и длиться от 8 часов до сорока дней.

Мышечные симптомы, вызываемые блокадой дофаминовых рецепторов, приводят к аномальной функции базальных ганглиев, по аналогии с симптомами болезни Паркинсона.

Увеличение в крови количества белых кровяных клеток и концентрации креатинфосфокиназы (КФК) в плазме крови происходит за счет повышения мышечной активности и рабдомиолиза — разрушения мышечной ткани. Возможны проявления гипертонического криза и метаболического ацидоза.

Лихорадка — следствие блокирования рецепторов выработки дофамина. Повышенный уровень белых клеток крови и КФК вызывает повышенную степень высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток. Этот процесс приводит к жесткости мышц и пробою мембраны клеток.

Иногда симптомы злокачественного нейролептического синдрома неверно истолковываются врачами как симптомы психического заболевания. Неправильная диагностика задерживает лечение и, следовательно, осложняет реабилитационный период.

Общие симптомы ЗНС это:

• повышенная температура тела (выше 38 градусов);
• потоотделение;
• жесткость мышц;
• неспособность ясно мыслить;
• бред;
• вегетативные нарушения.

Качественная диагностика ЗНС возможна только на 4-14 день после начала приема нейролептиков. Ранее этого срока симптомов обычно не бывает. Примерно 90% случаев появления синдрома приходится на 10-й день употребления нейролептиков, однако случаи, при которых развитие синдрома впервые происходило через несколько лет употребления препаратов, так же встречаются.

Быстрое развитие ЗНС происходит спустя 24-72 часа после начала употребления лекарств.

Кардинальные особенности ЗНС следующие:

• сильная мышечная ригидность;
• гипертермия (температура > 38°C);
• вегетативная неустойчивость;
• одышка;
• тремор;
• недержание мочи;
• шаркающая походка;
• психомоторное перевозбуждение;
• ступор;
• бред;
• кома;
• бледность кожи;
• дисфагия;
• слюнотечение;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• респираторный дистресс (примерно 31% случаев);
• гипоксемия;
• повышение артериального давления.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома, профилактика

Лечение злокачественного нейролептического синдрома (NMS) в основном поддерживающее; оно направлено ??на контроль жесткости мышц и устранение гипертермии, а также на предотвращение осложнений (например, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности).

Другие методы лечения заключаются в употреблении лекарственных препаратов, таких как дантролен, бромокриптин, амантадин, лоразепам, а также в применении электрошоковой терапии. Однако их терапевтическая ценность является спорной.

Для устранения гиперемии применяют:

• емкости со льдом;
• внутривенное охлаждение;
• испарительное охлаждение;
• жаропонижающие препараты.

Подщелачивание мочи помогает предотвратить острую почечную недостаточность и повышение экскреции продуктов распада мышц.

Профилактика

• наблюдение за пациентом после изменения дозы нейролептиков;
• ранняя диагностика, мониторинг симптомов;
• замена нейролептиков другими средствами (если возможно).